肱骨远端冠状面骨折的治疗分析

王 欢，冯 伟，任 东，陈 焱，肖志宏,赵志明，彭正人，邢丹谋

肱骨远端冠状面骨折较少见，属于关节内骨折，累及肱骨小头和滑车，占全部肘部损伤的0.5%～1%[1-2]。多数学者认为肱骨远端冠状面骨折包括孤立的肱骨小头骨折和肱骨小头、滑车骨折。因骨折块本身没有或只有少量的关节囊、韧带附着，难以借助牵引力复位，目前手术治疗是临床的首选治疗方案[3]。肱骨远端冠状面分型很多，Bryan和Morreyt最早将肱骨远端冠状面骨折分为Ⅰ～Ⅳ型，此后Mckee等又对其进行了补充，这两种分型是目前比较常用的分型系统[4]。本研究回顾性分析笔者医院2010年6月—2016年5月采用手术治疗并完整随访的17例肱骨远端冠状面骨折患者资料，疗效满意，报告如下。

临床资料

1一般资料

17例患者中男性7例，女性10例；年龄13～65岁，平均44.9岁；左侧9例，右侧8例。致伤原因：骑电动车摔伤3例，骑自行车摔伤5例，跌倒摔伤9例。所有患者均为闭合性骨折，无血管、神经损伤。患者均为首次手术，手术时间均在入院后7d内。合并伤：同侧桡骨小头骨折5例，外侧副韧带损伤2例。按Bryan-Morrey分型联合McKee分型：I型9例，Ⅱ型5例，Ⅲ型1例，Ⅳ型2例。

2治疗方法

术前常规检查肘关节正、侧位X线片和三维CT检查，明确骨折部位、损伤程度及移位情况，并据此设计手术方案。手术采用臂丛麻醉，患者取仰卧位，使用气囊止血带。采用肘关节后外侧Kocher入路[5]，自肱骨外上髁近端5cm处，沿肱骨髁上嵴向下越过外上髁，部分剥离外上髁起点处的桡侧腕伸肌和前臂伸肌起点，并将其牵开，于桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌腱间进入，肘关节内翻位切开深部的肱桡关节囊，即可显露肱骨小头及滑车。术中清除关节囊内血肿及机化组织，直视下以点状复位钳轻轻夹持骨折块使之复位，根据骨折类型、骨块大小、复位后的稳定性及伴随损伤选择固定方式：5例Ⅱ型骨折患者采用“缝线锚”技术固定[6]，即用克氏针经肱骨外髁外侧向软骨缺损边缘分别钻多个骨孔，插入7号注射针头，向关节面方向导入4-0可吸收编织缝线，跨过游离的软骨骨折块表面，再经另一个骨孔将缝线重新导至肱骨外髁侧，收紧缝线并打结，将软骨骨折块捆扎锚定于原位；其余12例均使用2.0mm自增强可吸收软骨钉(成都迪康公司生产)固定。对合并的桡骨小头骨折患者，术中复位后亦使用自增强可吸收软骨钉固定，外侧副韧带损伤于术中修补。C型臂X线机透视证实骨折复位良好，冲洗伤口后根据情况决定放置引流与否，缝合关节囊，逐层关闭切口，石膏托固定患肢于屈肘90°前臂中立位。

3术后处理

术中及术后常规静滴抗生素预防感染。术后2周间断拆除石膏，指导患者进行保护下主动屈伸活动锻炼，4周后拆除石膏开始前臂旋转功能的锻炼，2例外侧副韧带修补患者，于术后4周拆除石膏开始肘关节屈伸及前臂旋转功能锻炼。术后1、2、3、6个月复诊，之后每半年随访1次。每次随访时根据Broberg-Morrey肘关节功能评分标准[7]，按照活动度、疼痛、稳定性、肌力四方面进行评分；满分为100分，95～100分为优；80～94分为良，60～79分为一般，0～59分为差。同时记录肘关节的屈伸活动度、前臂旋转度以及肘关节稳定性。随诊时拍摄肘关节正侧位X线片，观察骨折愈合情况，是否出现肱骨小头缺血性坏死、肘关节异位骨化和创伤性关节炎。

结果

本组病例术后伤口均一期愈合。病例均获随访，随访时间12～55个月，平均22.0个月。所有病例骨折达到临床愈合，骨折临床愈合时间9～18周，平均12.6周。无一例骨折畸形愈合及延迟愈合，未见肱骨小头缺血性坏死。末次随访时患侧肘关节均屈曲116.3°(90°～140°)，伸直-14.4°(-45°～0°)。前臂旋前73.4°(46°～84°)，旋后80.1°(62°～88°)。术后Broberg-Morrey评分为72～96分，平均85.3分，优8例，良7例，差2例。15例患者恢复到受伤前的日常活动水平。1例患者术后3个月出现内侧副韧带钙化，患肘屈曲110°、伸直-45°、旋前75°、旋后45°，较健侧有65°屈伸功能丧失，45°旋转功能丧失。二期行关节松解+异位骨化清除手术，二次手术后6个月患肘屈曲110°、伸直-15°、旋前75°、旋后65°。1例患者术后3个月出现肱骨周围异位骨化，术后12个月时肘关节屈曲100°、伸直-40°、前臂旋前65°，旋后75°，建议患者行关节松解手术，患者未采纳，随后失访。典型病例见图1、2。

讨论

肱骨远端由肱骨小头及滑车组成，与肱骨干形成约15°的前倾角，当肘关节伸展或部分屈曲、前臂旋前、手掌着地跌倒时，沿前臂轴向传递的剪切暴力作用于肱骨远端或是摔伤致肘关节向后外侧半脱位，脱位的桡骨头自行复位时提供的剪切力作用于肱骨小头和滑车，将肱骨小头或连同部分滑车从肱骨远端纵行额状劈开，形成肱骨远端冠状面骨折。

肱骨远端冠状面骨折主要依靠影像学检查明确诊断，一般体格检查并无特异性体征。常规肘关节正、侧位X线片诊断有一定局限性，正位X线片上肱骨远端冠状面的骨折块常与肱骨远端重叠，难以发现，而肘关节标准侧位片的“双弧征”又常因骨折块的内旋移位而显示不清。此外，X线片上关节软骨不显影，含有少量骨质的关节软骨骨折容易漏诊。因此，术前行CT检查并作图像的三维重建非常必要。CT平扫和三维重建能直观地呈现肱骨远端的三维空间结构、形态，可以准确分析骨折类型、骨折块数量及移位情况，对诊断及制定手术方案有重要意义。本组17例患者术前均进行CT平扫和三维重建检查，通过CT术前诊断与术中所见一致，说明CT平扫和三维重建可作为确诊肱骨远端冠状面骨折的重要手段。

图1 患者男性，13岁，摔倒致肱骨远端冠状面陈旧性骨折(Mckee分型 Ⅳ型 )。a.术前X线片及三维CT显示肱骨远端冠状面骨折移位明显并畸形愈合；b.经肘外侧入路暴露骨折端将骨折复位，以数枚自增强可吸收软骨钉固定；c.术后1年1个月X线片提示骨折愈合良好，未见肱骨头缺血坏死，未见明显异位骨化形成；d.术后1年1个月功能照，患者肘关节屈伸活动基本恢复正常，前臂旋前及旋后功能良好

图2 患者男性，46岁，摔倒致肱骨小头骨折合并桡骨小头骨折(Mckee分型 Ⅱ型 )。a.术前三维CT显示桡骨小头骨折，未能显示肱骨小头软骨骨折；b.术中发现桡骨小头骨折同时肱骨小头小块软骨骨折，肱骨小头软骨缺损，术中利用"缝线锚"固定技术将肱骨小头骨折软骨块复位固定，桡骨小头以自增强可吸收软骨钉固定；c.术后2年6个月X线提示肱骨小头无吸收，肘关节间隙良好，肘关节周围无异位骨化，桡骨小头骨折愈合良好；d.术后4年7个月功能照，患者肘关节功能恢复优良，与健侧对比几乎无差别

对肱骨远端冠状面骨折，主流观点是手术治疗，McKee等主张切除骨折块，另有学者[8]主张行关节假体置换，随着对肘关节解剖结构及生物力学研究的进一步深入，目前切开复位内固定手术成为此类骨折的首选[9-13]。肱骨远端冠状面为半球形关节面，手术采用的内固定材料多样，主要有埋头的AO空心钉、Acutrak钉、Herbert钉、锁定钢板、克氏针、可吸收棒、自增强可吸收软骨钉及缝线缝合等。AO松质骨螺钉、Acutrac无头螺钉、Herbert螺钉等金属材质螺钉固定骨折，可以获得坚强的固定，但金属螺钉难以固定<5mm的骨软骨块，由关节面向后置钉对关节软骨的破坏大或造成骨块劈裂，并且常难以达到有效的固定效果。由后向前置钉常又由于软组织的广泛剥离影响肱骨小头和滑车的血供，并且骨折块较小时，螺纹很难完全通过骨折线而不能发挥拉力螺钉的作用。而且金属材质螺钉二期取出困难，留置体内对患者后期行MRI检查有一定干扰。可吸收棒、自增强可吸收软骨钉作为内固定生物材料目前广泛应用于临床[14-16]，其组织相容性好，在人体内无毒性反应，可完全降解；其弹性模量与松质骨近似，力学强度却大约是松质骨的10～20倍，特别适用于肱骨远端关节非承重部位骨折；其材质不干扰影像学检查，有利于术后进行全面的CT、MRI检查，可更加确切地了解骨折愈合情况。

本组病例12例(I型9例，Ⅲ型1例，Ⅳ型2例)选用自增强可吸收软骨钉固定，软骨钉经关节软骨面垂直拧入，钉尾埋入关节软骨面，对关节软骨的破坏小，对稍突出于关节面钉尾，亦可直接使用手术刀切削，保持关节面平整。肱骨远端冠状面骨折属于关节内松质骨骨折，骨折愈合较皮质骨快，一般3～4周修复，6周左右即坚强愈合。可吸收自身增强软骨钉的初始强度可以保持3个月不变，在此期间可完全满足松质骨骨折的愈合要求。随着软骨钉的降解吸收，应力逐渐转移到愈合的骨折面上，骨密度增加，减少和消除了应力遮挡效应。对于骨折块较小，仅含少量骨质的5例Ⅱ型骨折病例，使用“缝线锚”技术固定，使关节面软骨保持完整，降低二期创伤性关节炎的发生风险。自身增强可吸收软骨钉和“缝线锚”固定技术操作相对容易，可尽可能减少软组织的剥离，保护肱骨小头和滑车的血供，减少缺血坏死及骨折不愈合的发生。本组病例除2例合并侧副韧带损伤患者石膏固定4周外，其余患者均行石膏外固定保护2周，2周后间断拆除石膏托，进行保护下主动关节屈伸功能及前臂旋转功能锻炼，不建议患者行被动功能锻炼，被动功能锻炼可能造成肘关节周围韧带及肌肉组织二次损伤出血，增加韧带钙化及异位骨化发生风险。

综上所述，临床中短期随访显示肱骨远端冠状面骨折经肘外侧入路手术，使用自增强可吸收软骨钉及“缝线锚”固定技术固定骨折块，足以维持骨折对位稳定，骨折愈合良好，未发现骨折不愈合及延迟愈合，未发现肱骨小头缺血坏死,最大限度保持关节软骨面的完整性，配合术后早期进行合理有效的康复功能锻炼，患肢能够获得良好的肘关节功能。这种治疗方式患者医用耗材费用低，不需二期因取出内固定装置再次住院，减轻了患者的医疗费用负担，值得临床推广。