经皮椎体后凸成形术治疗Kümmell’s病的临床疗效

连纪文，牛 辉，鲍朝辉，高乾坤，耿 端

Kümmell’s病是一种较为少见的脊柱疾病，是对一组特殊的椎体动态病变过程的描述：患者有或无经历过轻微的脊柱创伤，经过数周至数年不等的无症状期或轻微症状期后，逐渐出现顽固性腰背痛、进行性后凸畸形，严重时可伴有神经症状。Lee等[1]报道Kümmell’s病在骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF)中的发病率可达7%～37%，Kim等[2]报道10%～20%的OVCF合并Kümmell’s病，由于其发病的隐匿性，其实际临床发病率可能更高。目前对该病的发生机制及诊断标准尚无明确的一致性报道，但针对该病的治疗策略却趋于“共同认知”：普遍认为非手术治疗效果不佳，Ⅰ期、Ⅱ期患者推荐采用PVP或PKP治疗，Ⅲ期患者建议采用开放性手术。基于此，本研究回顾性分析2012年5月—2016年8月采用PKP治疗Kümmell’s病患者21例，现将其临床资料整理报告如下。

临床资料

1纳入与排除标准

纳入标准：(1)有或无轻微脊柱创伤史，经过无症状或轻微症状期后，出现进展性的胸腰背部疼痛、后凸畸形；(2)放射检查见椎体塌陷、椎体内真空裂隙征(IVC)、椎体内假关节形成；MRI检查见“液体征”、“双边征”等；(3)符合骨质疏松诊断(WTO标准)，即双能X线测定L1～L4椎体的骨密度T值<-2.5；(4)Ⅰ期、Ⅱ期的Kümmell’s病患者(Li等[3]提出的分期标准)；(5)单椎节病变；(6)患者资料及随访资料完整。

排除标准：(1)合并严重内科疾病；(2)新鲜的椎体骨折；(3)除骨质疏松性骨折以外的其他病理性骨折，如骨肿瘤、骨结核等；(4)合并有神经症状者，如椎间盘突出症、腰椎管狭窄、Ⅲ期Kümmell’s病等；(5)因其他因素影响疗效评价，如随访期间发生四肢骨折等创伤情况；(6)不能配合功能锻炼，抗骨质疏松治疗者。

2一般资料

回顾性分析2012年5月—2016年8月笔者医院收治的Kümmell’s病患者，选择符合以上纳入排除标准的患者，共21例，均为单椎节病变。其中，男性8例，女性13例；年龄59～78岁，平均67.4岁。骨密度T值-3.8～-2.6，平均-3.0。有可回忆的轻微创伤史患者15例(平地摔伤8例，弯腰搬重物伤3例，腰扭伤1例，道路交通伤3例)，自诉无创伤史者6例。伤椎节段：T102例，T114例，T129例，L15例，L21例。患者术前均接受胸腰椎正侧位X线片、CT扫描、MRI检查。

3手术方法

采用局部浸润麻醉，患者俯卧位。C型臂机透视标准AP位(患椎的邻椎终板呈一线影，患椎双侧椎弓根与棘突等距、对称)，定位并体外标记患椎椎弓根，常规消毒、铺巾。患者均采用单侧穿刺，根据术前CT扫描制定穿刺计划(包括穿刺侧选择及穿刺角度)，置入穿刺针至“安全位”(正侧位透视穿刺针尖位于椎弓根内缘及椎体后缘)，针尖指向椎体内裂隙或空腔，确认穿刺位置安全、准确后，缓慢锤击穿刺针至椎体内裂隙或空腔，若穿刺针前进阻力较大，说明到达椎体内骨硬化带，则使用椎体钻开路至目标位置，不断透视、调整直至位置满意，用注射器抽出椎体裂隙或空腔内空气或液体，置入可扩张球囊，加压球囊，压力一般不超过300psi，透视下观察椎体内裂隙或空腔填充情况及椎体撑开复位情况，效果满意后注入骨水泥。将骨水泥分成两组，采用分批、分次序贯注入方法，第一组搅拌骨水泥至拉丝后期或团块早期时缓慢推注约1.5mL，使之封堵破损的椎体前缘或终板；第二组调制骨水泥至拉丝早期时接第一组推注入椎体，推注过程中不断透视观察骨水泥弥散情况，并询问患者有无不适，若发现骨水泥渗漏、接近椎体后缘或椎体内空腔已完全填充，即刻终止操作，拔出工作通道，手术结束。术后给予抗骨质疏松药物治疗，24h后在腰围保护下开始活动，指导患者腰背肌功能锻炼。

4疗效评价

评价指标：测量术前、术后2d、术后1年的患椎高度比(患椎前缘高度与上下椎体前缘高度平均值的比值)、椎体Cobb角(患椎上位椎体上终板线与下位椎体下终板线之间的夹角)；采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)及Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)评价症状缓解程度及日常生活改善情况。

5统计学分析

结 果

本组患者均获得完整随访，随访时间12～30个月，平均18.2个月。本组患者均顺利完成手术，手术时间25～70min，平均37min，骨水泥注入量2.5～7mL，平均4.2mL。患者术中术后均未出现因手术因素导致的神经损伤、过敏反应、脂肪栓塞、肺栓塞、感染、再骨折、邻椎继发骨折等并发症。发生骨水泥渗漏2例(9.5%)，1例渗入上位椎间隙，1例渗漏至椎体前缘，均无相关临床症状，未处理。1例L1椎体内空腔病灶骨水泥填充不完全，但患者术后腰背部疼痛症状缓解明显，随访期间病情稳定。

本研究组术后各评价指标较术前均有显著改善，整组重复测量方差分析有统计学意义(P<0.05)，说明PKP手术能显著缓解Kümmell’s病患者的疼痛程度、改善患者日常生活功能、恢复压缩椎体高度、矫正局部椎体后凸畸形。

术后2d与术后1年的VAS评分、ODI两两比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明随时间延长，患者疼痛程度及日常生活功能可进一步改善；术后2d与术后1年的患椎高度比及椎体Cobb角两两比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明PKP手术对患椎高度的恢复及后凸角度的矫正具有可持续稳定性。见表1。典型病例见图1。

表1 手术前后各时间点VAS评分、ODI、患椎高度比、椎体Cobb角比较

#：整组重复测量方差分析；∆：术后2d与术后1年组内Bonferroni两两比较分析

a b c d e f g

图1 患者男性，68岁，进展性胸背部疼痛2个月，自诉4个月前曾有腰扭伤病史。a～g. X线及CT扫描见T11椎体楔形变、椎体内裂隙征，局部后凸畸形，诊断为T11椎体Kümmell’s病。入院后3d在局麻下行PKP手术，术后恢复良好

讨论

1Kümmell’s病的特点及发病机制

Kümmell’s病是一种特殊类型的骨质疏松性骨折。2004年，Li等[3]根据临床及影像学表现将Kümmell’s病分为3期，因其简单全面、一致性及可重复性较高而被广泛采用。Ⅰ期：椎体高度丢失<20%，伴或不伴邻近节段椎间盘退行性改变(DDD)，临床症状以腰背痛为主；Ⅱ期：椎体高度丢失>20%，伴邻近节段DDD，椎体动态不稳定，伴或不伴有神经症状的腰背痛；Ⅲ期：椎体严重塌陷、后壁破裂，椎体不稳定，临床表现为腰背痛、渐进性后凸畸形、神经压迫症状。

根据Kümmell’s病经典描述，该病具有迟发性、进展性、动态不稳定性等生物学特点，患者多以渐重的持续性胸腰背部疼痛为主诉就诊，其典型的影像学表现包括椎体形变、椎体内裂隙征(IVC)、椎体内真空征、椎体内假关节等，MRI检查多表现为椎体内孤立的、界限清楚的T1相低信号、T2相高信号或混合信号的带状或类圆形改变[4]。其中，关于IVC的争论最多，争论点在于IVC能否作为特异性标准诊断Kümmell’s病。笔者认为，慢性病程中出现椎体内裂隙说明骨小梁连续性中断及骨修复失败，提示椎体动态不稳及骨营养不良，在恶性肿瘤、糖尿病、长期激素治疗、甚至无骨折的骨质疏松患者中均有出现，是继发椎体塌陷的高危因素，并非Kümmell’s病的特异性表现。同时，尽管IVC不能特异性提示Kümmell’s病，但可以作为诊断Kümmell’s病的必要条件之一。本组21例患者在影像学上均表现有IVC，证实以上观点。

目前Kümmell’s病的发病机制尚不明确，椎体骨折不愈合并假关节形成和椎体缺血性骨坏死是当前认可度较高的两种假说。据目前临床研究报道，该病是由多种因素相互作用所致，其主要危险因素包括：高龄、女性、骨质疏松症、糖尿病、长期激素应用、血管炎、胰腺炎等；其主要发病因素包括：基础骨量减少、各种原因导致的骨营养不良、成骨能力下降、外伤因素下的微骨折、椎间盘退变、胸腰段椎体应力集中、椎体特殊的血供分布等[5]。基于对发病机制的不同认识，不同学者对该病的称谓也不尽相同，如“椎体内真空裂隙”、“创伤后迟发性椎体骨坏死”、“椎体内假关节”、“椎体压缩性骨折不愈合”、“迟发性椎体塌陷”等。

2PKP治疗Kümmell’s病的体会

目前普遍认为Kümmell’s病患者非手术治疗效果不佳，因其自然病程的进展性，建议尽早手术干预[6]。与新鲜的骨质疏松性骨折不同，椎体内不稳定状态是Kümmell’s病患者疼痛、进展性塌陷、后凸畸形的主要致病因素，其治疗目的旨在消除椎体内不稳定、强化椎体、缓解症状。PVP或PKP能通过骨水泥充填裂隙，稳定椎体、恢复椎体强度；骨水泥的理化特性及热效应能迅速缓解患者疼痛，成为Ⅰ期、Ⅱ期Kümmell’s病首选手术方式。本研究采用PKP治疗Kümmell’s病患者21例，术后各项评价指标较术前均有明显改善，术后1年较术后2d疼痛评分及日常功能进一步改善，同时无椎体高度及后凸矫正的丢失。总结相关治疗体会如下。(1)关于骨水泥渗漏：骨水泥渗漏是椎体强化术中常见的并发症，主要包括椎间隙渗漏及椎体前后缘渗漏，可能导致邻近椎间盘退变加速、邻近椎体骨折、神经损伤等。目前大多数文献认为PKP在降低渗漏率方面有优势，其原因可能是球囊扩张挤压使裂隙周围骨质更致密及球囊扩张后的骨水泥低压灌注[7]。本研究组21例患者中发生骨水泥渗漏2例(9.5%)，大致持平或低于相关的文献报道。笔者认为：①仔细术前规划：通过术前CT扫描，制定穿刺计划，包括进针点及进针角度、深度。②不拘泥于骨水泥常规注射量：谢胜荣等[8]研究认为较小的骨水泥注射量即能提供足够的力学支撑；同样的，贺宝荣等[9]认为2mL的骨水泥即可恢复椎体强度。同时，Kümmell’s病的主要治疗目的是消除椎体内不稳定，故骨水泥填充区域主要是椎体内IVC。因此，术中适量注入骨水泥，以填充IVC为主，不刻意追求骨水泥弥散效果是避免骨水泥渗漏的重要原则。本研究组骨水泥注入量最小2.5mL，平均4.2mL，术后效果满意。③分批、分次序贯注射方法：Ha等[10]报道了合并IVC与无IVC两组患者骨水泥渗漏率，结果显示合并IVC组骨水泥渗漏率显著高于无IVC组，而且研究发现骨水泥渗漏点均与裂隙相通，提示Kümmell’s病患者椎体内IVC的存在增加了术中骨水泥渗漏的风险。因此，笔者将处于不同黏度的骨水泥分批次注入椎体内，使黏度高的骨水泥封堵裂隙口、减少渗漏，而黏度低的骨水泥更好地充填裂隙及更均匀地弥散(见手术方法)。(2)关于后凸畸形的矫正：Kümmell’s病本质上属于无法自然愈合的陈旧性骨折，与一般的骨质疏松性椎体骨折不同，Kümmell’s病患者椎体内裂隙周围多有骨硬化带，PKP术中球囊扩张所需压力较大，而过大的注射压力和注射量均会增加骨水泥渗漏风险[11]。Lin等[12]通过对98例椎体成形术后再骨折的患者进行回顾性分析，认为显著的椎体高度恢复会增加术后再骨折风险。甚至有研究认为>5°的后凸矫正可能损伤椎体周围韧带、肌肉，术后疼痛反而加重[13]。本研究组后凸畸形矫正4°～9°，平均5.6°，术后患者临床症状及功能均恢复良好。笔者认为，后凸畸形的矫正并非Kümmell’s病患者手术治疗的着眼点，术中不可为纠正后凸畸形而过度撑开球囊或注入过多骨水泥，笔者的经验是骨水泥完全充填椎体内裂隙并在裂隙周围少量弥散即是满意状态。

总之，Kümmell’s病是一种特殊的椎体病变，早期诊断、早期治疗是避免其带来严重后果的关键。经皮椎体后凸成形术作为一种成熟的手术方式治疗Ⅰ 期、Ⅱ 期Kümmell’s病，具有创伤小、康复快、疗效确切等优点。因其陈旧性损伤的特点，术中需要谨慎控制骨水泥注入量及后凸畸形的矫正程度。