单侧经皮后凸成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折治疗体会

何远航，罗 琳，李 超，梁万强，罗 焘,伍光辉

随着我国老龄化程度日益严重，骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF) 愈发见于临床；经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)是治疗OVCF的微创手术方式之一。2015年1月—2017年12月笔者科室采用PKP治疗113例OVCF患者，获得了良好的临床疗效。

临床资料

1一般资料

本组113例(124椎)，男性41例，女性72例；年龄70～97岁，平均75.1岁。患者入院完善脊柱X线、CT及MRI检查，明确诊断及骨折分型。受累椎体分布节段：T85椎，T93椎，T107椎，T1112椎，T1233椎，L130椎，L217椎，L312椎，L45椎。

纳入标准：(1)无明显创伤史，病程≤14d；(2)胸腰部疼痛伴活动受限，影响日常生活；(3)MRI提示伤椎T2像呈高信号改变；(4)骨密度测定显示T 值≤-2. 5；(5)患者及其家属要求手术治疗，并同意随访。排除标准：(1)患者无明显临床症状；(2)骨质疏松性爆裂骨折，病椎后壁不完整，椎管内明显占位；(3)原发或转移性肿瘤、结核、病理性引起的椎体压缩性骨折；(4)伴有脊髓或神经根损伤症状表现者；(5)严重内科疾病不能承受手术者；(6)凝血功能异常等疾病者。

2治疗方法

患者俯卧位，腹部悬空。C型臂X线机透视定位伤椎椎弓根并做体表标记。常规消毒铺巾，在椎弓根体表投影外侧旁开1～2cm、与矢状面成20°～30°夹角并平行于终板下，以2%利多卡因+罗哌卡因逐层局麻，直至触及关节突周围骨质，保留局麻针，再次C型臂X线机下透视确定穿刺点。正位透视下在椎弓根投影的外上缘(左侧约9点或10点钟方向，右侧约2点或3点钟方向)，切开皮肤切口0.5cm，缓慢穿入穿刺针，C型臂X线机确定穿刺针前端距椎体后壁约5mm，沿导针安放工作套管，通过工作套管插入精细钻钻进椎体，达椎体前1/3或中2/3处并超过中线时停止。取出精细钻，置入含显影剂的压力扩张球囊，扩张球囊恢复伤椎高度，球囊压力不超过200psi；当椎体高度达预计位置时停止扩张。取下球囊，配置骨水泥，在C型臂X线机正侧位透视下，将骨水泥调至拉丝状时沿着工作通道注入1.5～4.5mL，当骨水泥在椎体内超过中线并分布均匀或发现骨水泥进入周围软组织、椎间隙、椎旁静脉时，立即停止注射，记录骨水泥注入量，待骨水泥硬化后，旋转并拔出推杆及套管，缝合伤口。所有手术由同一团队完成。嘱患者平卧6～12h，1d后可坐位休息，3d后在胸腰围固定下开始活动。

3疗效评估

患者均记录手术时间、骨水泥灌注量、出血量。记录患者术前、术后3d和末次随访时的VAS、ODI评分。影像学测量使用笔者医院医学影像存档与通信系统(PACS)，测量术前、术后3d和末次随访时侧位X线片上椎体前缘、中部高度以及后凸Cobb角。骨水泥渗漏及相邻椎体再骨折的判断以术中X线片和术后复查CT为准。所有的测量数据由2名不参与手术的笔者医院医师分别独立完成，取2名医师测量结果的平均数作为最终数据进行统计分析。

4统计学分析

结 果

患者均顺利完成手术，每椎手术时间为(32.1±14.5)min，每椎骨水泥注入量为(3.0±0.9) mL。患者均未出现脊髓神经损伤、肺栓塞、伤口感染等并发症。术后复查提示：5例发生骨水泥渗漏，分别是椎旁软组织2例，椎间隙2例，椎体前方1例，均未出现临床症状；3例随访期间出现邻近椎体再骨折情况，2例再次行PKP治疗，1例行非手术治疗。

患者均获得随访，时间6～24个月，平均12.6个月。VAS、ODI评分、椎体前缘和中部高度以及后凸Cobb角各项指标术后3d及末次随访与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，各项指标术后3d与末次随访比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

典型病例见图1、2。

表1 各项指标术前、术后3d、末次随访比较

与术前比较:*P<0.05

图1 患者男性，80岁，T12、L1椎体压缩性骨折。a、 b.术前腰椎正侧位X线片；c、 d.术后腰椎正侧位X线片示T12、L1椎体内骨水泥分布良好；e 、f.术中单侧PKP骨水泥分布超过中线，未出现渗漏，椎体高度较术前恢复

图2 患者女性，63岁，L1、L2椎体压缩性骨折。a、 b.术前腰椎正侧位X线片；c、 d.术后腰椎正侧位X线片示L2椎体内骨水泥向椎间隙渗漏；e 、f.术后腰椎CT示L2椎体骨水泥分布情况及骨水泥向椎间隙渗漏

讨论

1治疗方案

脊柱骨质疏松性骨折治疗方案常分为手术治疗和非手术治疗。非手术治疗包括卧床休息、对症止痛、物理治疗、支具固定、抗骨质疏松等治疗，但长期卧床可能导致肺部感染、深静脉血栓、局部压疮等并发症，后期也常出现腰背部疼痛、肌肉挛缩、后凸畸形进而严重影响生活质量。大量文献[1-3]通过对比发现，PKP手术组患者临床效果和医疗成本均优于非手术治疗患者，且新发脊柱骨折发生率较非手术治疗低。Edidin等[4]通过对两组患者进行4年随访发现，非手术组患者存活率50%，手术组患者存活率61%，差异有显著统计学意义(P<0.01)。所以，对于OVCF患者，非手术治疗无效、疼痛明显且不宜长时间卧床者，排除手术禁忌后应积极选择PKP治疗，迅速缓解疼痛，改善生活功能。

2单侧PKP的应用效果

近年来大量文献及研究表示通过对比单、双侧PKP，发现单侧也能达到双侧同样的临床效果。王斌等[5]认为单双侧手术疗效相当，但单侧再骨折发生率更低。刘夏君等[6-7]通过实验表明，单侧PKP椎体生物力学的平衡依赖于骨水泥的分布特征，当骨水泥强化超过中线时，椎体两侧刚度一致，从而使椎体力学性能得到平衡强化获得稳定。大量文献[8-10]通过回顾性发现单侧PKP患者手术时间、骨水泥注射量和X线次数均低于双侧患者；但单侧较双侧并发症更少，且后凸畸形矫正程度更好。

本研究患者均采用单侧入路PKP，在穿刺过程中，需与患者密切沟通，若出现腰部疼痛加重或下肢神经症状，需立即停止穿刺结束手术；若患者疼痛加重，可导致血压升高、心率加快、甚至疼痛性休克，影响手术安全性，因此，在局部麻醉基础上，术中可予以静脉药物止痛，配合手术完成。穿刺过程中，为了保证骨水泥到达或超过椎体中线，均匀分布，穿刺时可适当加大外展角度，使穿刺点达到或靠近椎体中线。穿刺过程中，若穿刺角度过小，则不易通过中线，骨水泥不能良好分布；若穿刺角过大，则易穿破椎弓根内侧壁，进而造成脊髓或神经根损伤；正位透视穿刺针位于椎弓根内缘时，侧位透视穿刺针应位于椎体后缘至后1/3区域，若过度前伸，可能穿破椎体前缘，造成前方血管或脏器损伤可能[11]。因为患者存在个体差异，穿刺角应根据术前CT的椎弓根大小、形态、夹角以及与骨折的关系来确定。

3骨水泥渗漏

骨水泥渗漏是PKP手术中主要并发症之一，渗漏部位包括椎旁软组织、椎旁静脉丛、邻近伤椎椎间盘、椎管内等位置。Wang等[12]通过对164例PKP患者进行回顾性研究发现，发现患者骨水泥渗漏率为19.9%；Zhan等[13 ]通过对701例PKP患者进行回顾性研究，发现骨水泥渗漏率为18.4%。本组患者出现骨水泥渗漏5例(4.42%)，共计5个椎体发生骨水泥渗漏。渗漏率低于文献报道，可能与本研究病例收集较少有关。为了减少骨水泥渗漏的发生，术前应完善影像学检查，了解伤椎是否存在椎弓根、椎体骨皮质及终板等破裂等情况，椎体骨质的不完整可能导致术中骨水泥向周围组织渗漏；术中主刀医师需穿戴防护衣，手术室放置铅板，提高照射效率；高质量C臂机成像清晰，利于手术进行，减少穿刺次数，进而避免椎弓根及局部骨质破裂；部分患者进行球囊扩张时可能导致骨折块轻微移位或伤及终板，增加骨水泥渗漏风险；注入骨水泥应把握时间及空间，配制好骨水泥待其凝固至拉丝时，分批次注入骨水泥于椎体前、中、后段，第一次注入骨水泥量1.0～1.5mL，此后每次注入约0.3mL。每注入1次，需使用C臂机正侧位透视，明确骨水泥分布情况；若骨水泥出现向椎间隙渗漏趋势，需立即停止注射，退后3～4mm后待前方骨水泥凝固后可再次少量注入，稳定椎体。陈吉等[14]认为骨水泥注射量与临床止痛效果并不成正比，无需刻意追求尽量多的骨水泥填充；金鑫等[15]通过回顾性研究发现PKP出现骨水泥渗漏可能与注入骨水泥量过多有关；结合笔者观察，通常胸椎及胸腰段1.5～3mL，腰椎3～4.5mL，伤椎椎体高度较前恢复即可。注射完毕明胶海绵填塞，减少渗漏概率。