“中国创伤救治培训”回顾与展望

张连阳，白祥军，张 茂

“中国创伤救治培训”(China trauma care training,CTCT)是由王正国院士、付小兵院士等专家积极倡导，经中国医师协会批准，是以创伤外科医师分会专家为主、中国创伤救治培训专家委员会主导的继续教育项目，传递安全、高效和规范的严重创伤紧急救治理念和技术[1-2]。该项目于2015年5月确定、2016年7月正式启动，恰逢国家相关部门先后发布了《突发事件紧急医学救援“十三五”规划(2016-2020年)》、《关于印发2017年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方向的通知》、《关于进一步提升创伤救治能力的通知》(以下简称“通知”)等文件积极推进创伤中心建设[3-4]，截至2018年11月4日，已经在22个省市举办，促进了各地创伤体系建设，取得了巨大的成功。但也应该看到，随着2018年6月21日“通知”的发布，如何面对新的机遇和挑战是我们必须思考的问题。本文既是66站CTCT历程的回顾总结，也凝聚了各地CTCT承办者、各位讲师和学员的集体智慧，期望能有助于CTCT的主动转型，进一步契合“创伤新时代”的发展需要。

1 CTCT意义和需求

1.1严重创伤紧急救治的需要 创伤常累及多系统多部位，需要系统管理，以最大限度地改善预后并减少漏诊风险；医师对于特殊类型损伤(如穿透伤、火器伤等)、特殊人群损伤(如孕妇、儿童和老人等)普遍经验不足；除50%死于中枢神经系统损伤外，30%的创伤死亡是致命性失血所致，大多数死于现场或抵达后4h内，时效性要求高；严重创伤收治到指定的创伤中心(designated trauma center)，可明显降低病死率或并发症发生率，说明创伤救治有其固有规律，标准化的流程和技能有助于提高救治效果。另一方面，即使是由各外科专科专家组成的团队也常因时间紧迫而出现失误，如救治中对于每例创伤患者的特殊性、生理参数等沟通不够；未能预见休克或致命性三联征的进展、大量输血的需求，没有个性化调整标准救治方案或流程；受过充分培训的人员不足，团队成员对整体救治计划不认同，或者医院内其他专科不提供技术支持等。以上由经过系统培训的成员组成的创伤团队是创伤救治的基础。

1.2国际成功样板项目的示范 1978年美国外科学会创伤分会创办的“高级创伤生命支持”(advanced trauma life support，ATLS)[5]、2004年国际初级创伤救治委员会创办的“初级创伤救治培训”(primary trauma care，PTC)[6]等均为创伤培训提供了成功的范本。这些项目为临床医师提供了紧急救治阶段的理论和技能支持的“共同语言”。 ATLS有效减少死亡，创伤中心创伤小组中的医师均需要至少一次完整的ATLS培训[7]，全球超过200万医师取得了ATLS认证。PTC在56个国家和地区推广，中国在2010年9月—2013年6月间开展了1 053期PTC，培训5 300家医疗机构的21 479 人[6]。这些项目是CTCT建设、实施和进步的经典样板，CTCT正是沿着这些台阶才得以一路登高前行。

1.3中国创伤救治进步的召唤 长期以来，我国严重创伤患者被分散在各个外科专科中，没有固定的人员和团队负责创伤紧急救治，救治时效性差、效果不满意等。政府卫生行政部门和医院管理者达成“疾病的临床思维模式不适合创伤紧急救治，创伤中心建设也不能照搬胸痛中心、卒中中心建设的经验”等共识。这些均对中国创伤体系建设的基础性工作-标准化的创伤培训课程提出了迫切要求。

2 CTCT定位和历程

2.1CTCT定位 CTCT针对院前和院内参与创伤救治的医护人员，依据创伤紧急救治循证医学原则、国际最新进展，并结合国内现状制定了1.5d的培训教程，使经过培训的人员能安全、规范和高效地评估和处置严重创伤患者和批量伤员。经专家委员会反复讨论确定了CTCT独有的培训体系，包括课前座谈、课前测试、理论授课、电视教学片、实践操作、病例讨论、场景模拟、课后测试、课后座谈和测试讨论等，并统一课件模板、服装和胸牌等营造强烈的现场参与感，内容紧密贴近我国创伤救治的瓶颈问题，传递跨学科、整体救治的理论知识和技能，努力通过标准化实施达成同质化授课效果，以现场互动、实际操作等提升学员沟通、决策等非技术能力，坚持时间、学员和讲师3有限原则以持续发展，是具有自主知识产权的精品项目。同ATLS、PTC一样，CTCT也传承创伤一体化救治的先进理念、最新成果和成功经验，但结合中国实际情况和从业人员现状，与ATLS有显著区别(表1)。

表1 CTCT与ATLS的比较

2.2CTCT历程 经过两年的发展，在全国同道的倾力支持和努力下，CTCT进展迅速，极大地推动了国内各地创伤人才队伍建设，在各医院创伤救治中已经显现出明显效果，被誉为中国创伤救治继续教育的“黄埔军校”。截至2018年11月初，CTCT已经在青海、山东、浙江、贵州、江苏、重庆、福建、天津、海南、新疆、广西、安徽、湖北、山西、河南、四川、湖南、广东、宁夏、云南、陕西、辽宁等22个省、自治区和直辖市，成功举办66站，培训学员近4 500名(图1)。有关CTCT的进展已发表于《中华创伤杂志(英文版)》[2]，并于2018年9月28日在美国SAN DIEGO召开的世界创伤大会上以“中国创伤培训”为题作大会报告交流，向世界传递了中国首个标准化创伤救治培训课程的建设情况。

图1 截至2018年11月2日已在22个省市举办CTCT 66站，培训学员近4 500名

CTCT之所以取得较快进展，首先是其生逢其时，契合了我国社会经济发展、医疗卫生体制改革的现实需要。如前所述，CTCT创立和实施阶段恰逢我国政府积极推进包括创伤中心在内的五大中心建设，创新急诊急救服务模式，倡导建设以创伤中心为核心的区域性创伤救治体系。其次是全体创伤工作者的积极支持和响应，尤其是中国医师协会创伤外科医师分会专家热情支持，各地创伤学术带头人积极申请承办，全国同道踊跃参与。有一支极富情怀、激情和才能的讲师队伍，迄今CTCT已有70名讲师，正是因为他们为项目实施和改进投入的巨大热情和精力，才使项目以极快的速度在全国推进，奠定了CTCT“创伤救治的黄埔军校”的地位。

3 CTCT教材和展望

3.1CTCT教材 在过去两年中，CTCT专家委员会一方面采用每站课件汇编作为培训教材，另一方面也积极推进CTCT教材编写。迄今教材已经定稿并交人民卫生出版社，有望在今年年底或明年年初出版。该教材由经验丰富的CTCT讲师撰写，内容按照CTCT授课课程分章，既具有系统和完整性，又避免了内容重复和资料堆砌。全书分26章，包括理论和技术两个部分，着重介绍严重创伤紧急救治关键的复苏、生命支持和损害控制性外科基础理论、基本知识和基本技能。为了使学员理解和记忆，每章还精心绘制了图表，并紧扣CTCT提倡的观念和技术，以及我国创伤中心建设和创伤救治中亟待改进之处凝练了“知识点”，结合CTCT座谈、课前或课后测试、典型病案讨论中学员常见问题总结了“常见错误”。教材的出版对于CTCT具有划时代的意义，在今后基于教材的CTCT培训中，学员可以更早预习或在工作中使用教材，对于其中的观点可以有更多的思考；也使得讲师不必再受限于讲课内容的系统性和完整性，可以更聚焦知识点和关键点，有更多的时间互动交流，从而提升授课质量和效果。

3.2CTCT展望 未来CTCT的发展主要包括三个方面：(1)提高授课效果。制作伤情评估教学片，基于3D打印人体模型实施高仿真实践操作，引进更多创伤急救新技术、新材料和新设备丰富Workshop环节，贯穿全程的讨论互动，讲师经验和能力的提升也将使得每站CTCT都不一样、不可重复。(2)根据受众细分课程。过去的CTCT培训中，学员包括医院管理者、科主任、医师和护士(急诊科、创伤科、重症医学科和各外科)，经过两年余的进展以及"通知"带来的创伤中心建设热潮的来临，CTCT需要根据不同人群设计不同的课程。标准化的CTCT不可能满足各个阶段、各级医院和各类岗位的需求。实际上国际上除了ATLS、PTC外，也还有针对院前人员的院前创伤生命支持(prehospital trauma life support，PHTLS)、国际创伤生命支持(international trauma life support，ITLS)，针对护理人员的创伤护理核心课程(trauma nursing core course，TNCC)、护理高级创伤救治(advanced trauma care for nurses，ATCN)，针对创伤救治中外科技能的高级课程高级创伤手术(ATOM)和创伤解剖高级手术技巧(ASSET)等项目[7]。面向乡镇卫生院的CTCT-basic课程已经建立，授课时间缩短为1d，内容上强化了院前救治和转运，获得了县市级创伤中心的认可，为县域创伤救治体系中三级和四级中心的培训提供了标准化的课程。CTCT专家委员会也将积极建设面向创伤中心学科带头人领导力建设牵引CTCT-leader课程和面向护士、促进紧急救治中医护一体化的CTCT-nurse课程。(3)扩大传播广度和深度。在中国医师协会支持下，创伤外科医师分会成立4年来已经集聚了院士领衔的200余名全国各地的创伤外科专家队伍，积极开展了以CTCT为代表的多层次的、系统性的创伤救治专业培训。为深入贯彻国家卫健委“通知”精神，未来创伤外科医师分会将依托各地专家，更积极地推进CTCT，以满足各地创伤外科医师队伍建设需要，更好地配合各地创伤中心建设。