环磷酰胺冲击治疗风湿免疫疾病临床观察

王芳芳 王小芳

西安市阎良区西安630医院风湿科 陕西西安 710089

环磷酰胺（CTX）为细胞周期非特异性类药物，是治疗风湿免疫疾病的常用药，尽管近些年新药不断上市，但CTX因其疗效较好、不良反应较少以及经济实惠的优点，仍受到临床的重用。本研究回顾性分析了环磷酰胺冲击治疗92例风湿免疫疾病的效果，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2014年5月到2017年5月92例风湿免疫疾病患者，均符合2012年美国风湿病学会分类标准，其中类风湿关节炎37例、系统性红斑狼疮26例、狼疮肾炎20例、系统性硬化病9例，男31例，女61例，年龄35～71岁，平均（43.18±8.44）岁，CTX大剂量冲击治疗40例，小剂量冲击治疗52例。排除标准：①有肝肾功能不全；②近12周内使用过激素、免疫抑制剂治疗；③未婚未育；⑤治疗依从性差。

1.2 治疗方法

药物：CTX（恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32026196，规格0.5g）。方法：大剂量冲击治疗：CTX10～16mg/kg，静滴1h以上，头6个月为每月1次，之后每3个月1次，累积量至6～8g后停药。小剂量冲击治疗：CTX400mg，静注，头3个月为半月1次，之后每月1次，连续6个月。

1.3 观察指标

疗效判定标准：临床症征消失，实验室检查复常为显效；临床症征明显好转，但部分实验室指标仍存在异常为有效；临床症征与实验室指标基本无改善为无效。同时治疗过程中定期复查血生化，观察不良反应，并积极对症处理。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效评价

本组114例的总有效率为80.4%，类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、痛风、狼疮肾炎、系统性硬化病之间两两比较差异无统计学意义（P＞0.05）。小剂量冲击治疗与小剂量冲击治疗的总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1，2。

表1：不同风湿免疫疾病临床疗效[n(%)]

表2：不同剂量CTX冲击治疗风湿免疫疾病临床疗效[n(%)]

2.2 不良反应

本组共出现24例不良反应，其中小剂量冲击治疗6例，包括腹泻3例，呕吐1例，白细胞减少1例，皮肤色素沉着1例，不良反应率为9.5%。大剂量冲击治疗18例，包括呕吐6例，口腔炎3例，腹泻3例，皮肤色素沉着2例，转氨酶升高2例，出血性膀胱炎2例，不良反应率为35.3%。小剂量冲击治疗不良反应率明显低于大剂量冲击治疗（P＜0.05）。

3 讨论

风湿免疫疾病的发病机制复杂，受遗传、环境、性激素、生理心理等多个因素的影响，目前仍无特效药物，在治疗上主要是通过阻滞相关的重要环节来达到缓解疾病进程的目的。CTX为烷基化抗细胞代谢药物，作用于细胞周期的S期，具有抑制DNA合成及免疫抑制的作用。体外无活性，体内可经肝细胞色素P450系统转化为4-羟基环磷酰胺及其异构体醛磷酰胺并进入细胞，对自身免疫效应细胞有毒性作用，能减低自身抗体，减少免疫复合物形成，能够抑制T细胞介导的非特异性炎性反应[1]。研究表面，每月静注一次CTX可使CD4+、CD8+细胞明显减少，停用后CD4+仍会持续减少，会出现CD4+/CD8+比值降低的情况[2]。临床上常用CTX治疗持续活动性、系统症状较重的风湿免疫疾病，效果显著而持久。有研究指出，与单用糖皮质激素治疗风湿免疫病相比，联合CTX冲击疗法可显著提升疗效，主张有CTX冲击治疗适应证的患者应尽早使用[3]。不过对于未婚未育者，由于CTX对性腺有影响，所以需慎用，避免对生育功能造成影响。

目前对CTX的给药方法和剂量尚无统一标准。静脉注射的长期疗效与口服并无明显优势，但毒副作用更小[4]。本研究采用CTX冲击治疗风湿免疫疾病，结果显示，总有效率为80.4%，类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、狼疮肾炎、系统性硬化病的有效率分别达到89.2%、88.5%、60.0%、66.7%。小剂量冲击治疗与大剂量冲击治疗的疗效无明显差异，但前者的不良反应显著降低。目前未明确限制CTX的累积剂量，有研究表明，CTX累积量与继发恶性肿瘤和性腺损害存在显著的相关性，CTX累积量达到30g发生恶性肿瘤的风险增高10%，而小于10g则比较安全[5]。总之应根据患者的耐受性酌情调整累积剂量。CTX冲击治疗常见消化道不良反应，同时CTX的代谢产物对尿路会产生刺激性，引发出血性膀胱炎，恶劣时甚至会继发泌尿道移行上皮细胞癌。故治疗过程中应嘱患者多饮水，必要时采取水化、利尿、尿路保护剂等处理，做好各种毒副反应的防治，减少患者痛苦。

综上所述，环磷酰胺冲击治疗风湿免疫疾病的总体疗效较满意，其中小剂量冲击治疗的安全性更高。