甲状腺微小乳头状癌的彩色多普勒超声特征与颈部淋巴结转移的关系

谈啸，陆军

南京医科大学附属淮安第一医院超声科，江苏 淮安 223300

甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指肿瘤最大直径不超过1 cm的甲状腺乳头状癌，恶性程度较低，常与甲状腺结节、桥本甲状腺炎等其他甲状腺疾病并存，起病隐匿，易被漏诊和误诊[1]。彩色多普勒超声虽然大大提高了PTMC的检出率，但关于PTMC手术的切除范围及手术方式仍存在较大争议[2]。分化型甲状腺癌的颈部淋巴结转移率约为70%，PTMC的颈部淋巴结转移率为30～35%，但术中对PTMC患者患侧腺叶、峡部的淋巴结直接进行清扫又会影响患者术后的免疫功能[3-4]。因此，术前颈部淋巴结转移的预测是决定术中颈部淋巴结清扫范围、控制PIMC复发及转移的关键[5]。本研究探讨了78例PTMC患者的彩色多普勒超声特征与颈部淋巴结转移的关系，旨在为临床预测PTMC颈部淋巴结转移提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月至2018年5月南京医科大学附属淮安第一医院收治的PTMC患者。纳入标准：①经计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）、甲状腺细针穿刺细胞学检查等确诊，符合PTMC诊断标准和手术标准[6]；②未合并远处转移；③未合并严重的心脑血管疾病；④无甲状腺激素药物滥用史；⑥无甲状腺手术史。排除标准：①合并其他部位恶性肿瘤；②肿瘤直径＞1 cm的甲状腺乳头状癌或其他甲状腺癌形成的颈部淋巴结转移；③临床资料不全；④合并严重的精神类疾病或内分泌功能紊乱；⑤妊娠期或哺乳期妇女。根据纳入和排除标准，本研究共纳入78例PTMC患者，其中，男31例，女47例；年龄为18～67岁，平均年龄为（43.4±6.2）岁；肿瘤直径为0.3～1.0 cm，平均肿瘤直径为（0.6±0.1）cm；甲状腺患侧腺叶+峡部切除+患侧中央区淋巴结清扫术47例，甲状腺全切除术+中央区淋巴结清扫术31例。

1.2 超声检查

术前均应用飞利浦IE33型和百胜CLASSC彩色超声多普勒诊断系统对患者进行检查，探头型号为S7-2，探头频率为5～12 MHz。患者取仰卧位，颈后垫枕，头向后仰，充分暴露颈前部。根据患者的具体情况，适当调节诊断仪的频率和焦点深度等，使图像质量达到最佳。通过灰阶超声观察甲状腺的大小，包括峡部前后径及双侧叶的前后径、左右径和上径，采用脉冲式多普勒超声仪测量甲状腺上动脉收缩期的峰值流速（peak systolic velocity，PSV）和阻力指数（resistance index，RI）。扫描双侧颈部，将颈部淋巴结分为7个区，Ⅰ区为颏下和颌下淋巴结；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区分别为颈内静脉淋巴结上、中、下区；Ⅴ区为颈后淋巴结，包括颈后三角区及锁骨上区淋巴结；Ⅵ区为带状肌覆盖区域，上界为舌骨下缘，下界为胸骨上缘，两侧颈总动脉为左右边界，包括内脏周围淋巴结群；Ⅶ区为上纵隔的淋巴结。重点扫查Ⅳ区和Ⅵ区的颈部淋巴结。

1.3 诊断标准

符合以下标准之一，即可诊断为PTMC颈部淋巴结转移[7]：①某一区或某几区的颈部淋巴结超声形态显示为圆形、类圆形肿物；②Ⅵ区颈部淋巴结的最大径＞5 mm；③皮质回声增高，皮质回声所占比例增大，髓质回声消失或呈细线状；④淋巴门结构及髓质消失或淋巴门结构显著偏心分布，淋巴结的内部结构模糊不清，纵横比＞0.5；⑤淋巴结内出现微钙化或液化；⑥血流分布以周边型或混合型为主。

1.4 观察指标

观察全部患者的彩色多普勒超声图像特征，包括甲状腺结节位置、甲状腺结节数量、甲状腺结节最大径、甲状腺结节与包膜的接触面积、肿瘤形态、肿瘤边界、肿瘤边缘、血流分布情况、纵横比、合并桥本甲状腺炎情况、病灶数量、声晕和回声水平。以术后病理学检查结果为金标准，计算和分析术前彩色多普勒超声诊断PTMC患者术后发生颈部淋巴结转移的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。灵敏度=真阳性例数（/真阳性+假阴性）例数×100%，特异度=真阴性例数（/真阴性+假阳性）例数×100%，阳性预测值=真阳性例数（/真阳性+假阳性）例数×100%，阴性预测值=真阴性例数/（真阴性+假阴性）例数×100%，准确度=（真阴性+真阳性）例数（/真阳性+真阴性+假阳性+假阴性）例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料的比较采用秩和检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理学检查结果

术后病理学检查结果显示，术后发生颈部淋巴结转移患者27例（转移组），术后未发生颈部淋巴结转移患者51例（非转移组）。其中，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结均转移患者3例，仅Ⅳ区淋巴结转移患者7例，Ⅴ区和Ⅵ区淋巴结均转移患者5例，仅Ⅵ区淋巴结转移患者12例。

2.2 PTMC 患者的彩色多普勒超声图像特征

转移组PTMC患者的甲状腺结节数量为41个，非转移组PTMC患者的甲状腺结节数量为83个。两组PTMC患者的甲状腺结节最大径、甲状腺结节与包膜的接触面积、肿瘤边界、病灶数量、血流分布情况比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的肿瘤形态、肿瘤边缘、纵横比、合并桥本甲状腺炎情况、声晕和回声水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。转移组PTMC患者的无血管型、中央型血流分布比例均低于非转移组PTMC患者，周边型、混合型血流分布比例均高于非转移组PTMC患者，差异均有统计学意义（χ2=10.433、6.369、7.396、6.564，P＜0.05）。（表1）

2.3 彩色多普勒超声对PTMC 患者发生颈部淋巴结转移的诊断效能

彩色多普勒超声诊断结果显示，78例PTMC患者中，发生颈部淋巴结转移患者20例。以术后病理学检查结果为金标准，彩色多普勒超声诊断PTMC患者发生颈部淋巴结转移的灵敏度为59.26%（16/27），特异度为 92.16%（47/51），阳性预测值为80.00%（16/20），阴性预测值为81.03%（47/58）。

3 讨论

颈部淋巴结转移是PTMC术后常见的复发和转移方式，主要是指肿瘤细胞浸润淋巴管壁，脱落后随淋巴液汇集于淋巴结，并以此为中心生长出同样类型的恶性肿瘤[8]。颈部淋巴结是全身淋巴的总汇区，周身淋巴液均能够从此处引流，一旦PTMC患者术后发生颈部淋巴结转移，全身的淋巴系统均可受到侵犯，从而形成肿瘤的广泛转移[9-10]。因此，术者通常会对淋巴结进行预防性清扫，以控制肿瘤复发。但淋巴结是免疫应答的重要场所，含丰富的淋巴管、神经和血管。刘颖等[11]建议术前根据颈部淋巴结的超声征象为PTMC患者制订PTMC术中淋巴结清扫方案。本研究中，术后病理诊断结果显示，78例PTMC患者中共有27例患者发生了颈部淋巴结转移，且两组患者的甲状腺结节最大径、甲状腺结节与包膜的接触面积、肿瘤边界、病灶数量、血流分布情况比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。分析其原因为淋巴细胞会通过产生淋巴因子和抗体，从而抑制肿瘤细胞的生长，进而使淋巴结内的淋巴细胞和甲状腺结节细胞反应性增生，从而引起甲状腺结节增大[12-13]。

双颈侧区淋巴结与中央区淋巴结是甲状腺癌转移的高发区，对于存在颈侧静脉与中央区淋巴结转移的甲状腺癌，要求同时进行相应区域的淋巴结清扫术与甲状腺全切除术；对于非侵袭性、未形成淋巴结转移的PTMC及多数甲状腺良性病变，则不行颈部淋巴清扫[14-15]。一般情况下，浅表淋巴结的直径多在0.5 cm以下，隆凸的一侧连接着数条淋巴管，凹陷的一侧称为淋巴门，若存在淋巴结转移，超声检查结果可显示淋巴门消失[16]。但是，张晓晓等[17]研究发现，术前超声诊断颈部Ⅳ区淋巴结转移的灵敏度仅为31.4%。本研究中，术前彩色多普勒超声诊断PTMC发生颈部淋巴结转移的特异度虽高达92.16%，但灵敏度仅为59.26%，分析其原因为大部分颈部淋巴结的解剖位置相对较深或内部结构较为复杂，行彩色多普勒超声检查时，声波不易通过这些组织，从而造成术前超声难以完整显示PTMC发生颈部淋巴结转移的情况；同时，肿瘤细胞向附近淋巴结转移的过程较为缓慢，仅当病程进展到一定程度时，超声图像才会发现其变化[18-19]。

综上所述，术前彩色多普勒超声图像特征对PTMC术后发生颈部淋巴结转移的预测具有较高的特异度，多普勒超声在PTMC术后发生颈部淋巴结转移的诊断中具有重要价值，但其对肿瘤内部回声、钙化情况、血流分布情况等的判断还具有一定的局限性，要提高PTMC颈部淋巴结转移预测的准确度，减少PTMC术中颈部淋巴结清扫对患者术后免疫功能的影响，仍需结合其他检查手段进行综合评估。