超声造影、弹性成像在浅表淋巴结病变诊断中的应用进展

曹严严，刘琛，陈宇

1国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院深圳医院超声科，广东 深圳518116

2青岛大学附属医院腹部超声科，山东 青岛 266003

3国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院超声科，北京 100021

引起浅表淋巴结肿大的因素较多，包括肿瘤、炎症、结核等，超声作为浅表淋巴结的首选检查方法，不仅能够实时观察淋巴结的二维声像图表现（位置、大小、内部回声），而且还能够动态观察淋巴结内部的血流分布及血流动力学情况，具有较高的灵敏度和特异度[1]。当淋巴结直径小于0.5 cm时，常规超声的血流信号显示欠佳[2]，导致其在浅表淋巴结良恶性诊断中的应用受到一定程度的限制。超声造影、弹性成像等新技术的出现弥补了常规超声对淋巴结微血管血流灌注及硬度判断能力的不足，为淋巴结的诊断提供了更充分的依据[3]。本文旨在综述超声造影、弹性成像在浅表淋巴结病变诊断中的应用。

1 超声造影的基本原理及发展

超声造影是指将声学造影剂经静脉注入体内，利用微泡在声场中强烈的背向散射及非线性特性来获得对比增强图像，使血流信号强度增强，血流显示更加准确的技术，被视为超声发展的一次革命。

1.1 超声造影剂

早期使用的超声造影剂是壳膜包裹的空气微泡，主要用于增强血流的多普勒信号。最具代表性的是德国先灵公司生产的Levovist，其主要作用为增强能量或彩色多普勒血流信号[4]。目前，临床常用的超声造影剂为磷脂包裹六氟化硫或氟碳气体的微气泡；其中，最具代表性的是意大利博莱科公司生产的SonoVue，具有较好的稳定性及谐振特性，能够产生较强的谐波信号，可获得实时谐波成像[5]，且可以更完整地观察淋巴结的血流灌注情况。

1.2 超声造影技术

低机械指数谐波成像：当发射的超声机械指数低于0.15时，微泡不易破裂，被称为低机械指数；谐波成像技术是利用微泡产生的非线性回波，接收微泡谐振形成二次谐波成像[6]。这种低机械指数谐波成像技术能够减少组织谐波的干扰，使血流的连续谐波成像成为可能。

2 超声造影在浅表淋巴结病变诊断中的应用

2.1 转移性淋巴结的超声造影表现

Dudau等[7]研究认为，转移性淋巴结中正常淋巴结结构被肿瘤组织取代，肿瘤细胞通过输入淋巴管进入淋巴结，肿瘤新生血管主要分布于边缘区，分支呈向心性分布；因此，动脉相血流灌注表现为周边向中心的不均匀向心性增强或混杂增强，有时可合并无增强区[8]。韩峰等[9]对良恶性淋巴结的超声造影特点进行分析，并将病灶的增强方式分为离心性增强、向心性增强和混杂性增强，结果发现恶性淋巴结的增强方式为向心性增强，良性淋巴结的增强方式多为离心性增强。Slaisova等[8]以病理结果为标准，采用超声造影对133枚浅表淋巴结的增强特点进行分析，结果显示恶性淋巴结的增强模式为周边型不均匀增强，超声造影诊断良恶性浅表淋巴结的敏感度、特异度、准确度分别为98.0%、54.5%、76.3%。

对转移性淋巴结超声造影的时间-强度曲线进行分析时，Slaisova等[8]研究显示，转移性淋巴结超声造影的时间-强度曲线上升支陡直，迅速到达顶峰，而后持续缓慢下降，峰值强度较良性淋巴结或淋巴瘤小。Yu等[10]研究报道，超声造影诊断转移性淋巴结的灵敏度、特异度和准确度分别为84%、79%和80%，转移性淋巴结超声造影的时间-强度曲线下面积小于良性淋巴结和淋巴瘤。Rubaltelli等[11]对超声造影在浅表淋巴结皮质微小浸润灶中的应用价值进行评估，结果表明超声造影诊断微小浸润灶的敏感度为100%（13/13）、特异度为93.5%（29/31）。

2.2 淋巴瘤的超声造影表现

淋巴瘤内部血管的分布模式多为门型，血管走形与正常淋巴结相似。张荣等[12]对颈部良恶性淋巴结的超声造影特点进行分析，结果显示淋巴瘤动脉相多表现为“雪花状”的弥漫均匀性增强，实质相表现为不均匀增强，特征是迅速整体增强。但也有研究报道，淋巴瘤的超声造影特点动脉相表现为强烈的均匀增强，或合并存在无增强区；淋巴瘤的时间-增强曲线形态与转移性淋巴结相似，但是达峰时间短于良性或转移性淋巴结，峰值强度大于良性或转移性淋巴结[11]。

2.3 反应性增生淋巴结的超声造影表现

正常或反应性增生淋巴结内部血管为门型分布，分支规则；其超声造影的时间-强度曲线10～15 s为动脉相，淋巴结门和髓质先增强；15～25 s为实质相，皮质均匀性增强；40～45 s开始廓清，多数60～90 s廓清结束[13]。相关研究表明，反应性增生淋巴结的超声造影增强模式为均匀的离心性增强，造影剂进入高峰时淋巴结呈整体性高增强，随后开始廓清[14-15]。洪玉蓉[16]等针对反应性增生淋巴结超声造影的增强模式分析时间-强度曲线，得出反应性增生淋巴结的时间-强度曲线为上升支陡直，到达顶峰时快速下降然后缓慢下降。

2.4 淋巴结结核的超声造影表现

已有研究报道，结核性淋巴结内出现对称性坏死区，因而在超声造影模式下结核性淋巴结内部呈现出较特征性的“眼镜征”增强模式，坏死区表现为无增强；通过分析结核性淋巴结超声造影的增强模式可以鉴别出绝大部分的结核性淋巴结[17]。

上述研究通过对超声造影在浅表淋巴结病变中的应用价值进行分析，发现超声造影在不同浅表淋巴结病变中的增强模式及时间-强度曲线存在差异，且在浅表淋巴结病变的诊断中具有较高的灵敏度、特异度及准确度；尤其对于直径小于0.5 cm或位置较深的浅表淋巴结病变，超声造影具有较高的诊断价值，因此超声造影可以作为常规超声的有效补充。

3 超声弹性成像的原理及在浅表淋巴结病变中的应用

2013年，欧洲超声生物学与医学委员会将弹性成像技术分为应变力弹性成像技术和剪切波弹性成像技术。

3.1 应变力弹性成像技术

对组织施加压力后，由于不同组织的弹性应变率不同，因而产生的应变也不同；通过收集检测体受压前后的各个片段信号，采用自相关法综合分析，计算组织内部位移变化及应变程度，再以灰阶或彩色编码成像的弹性成像技术称为应变力弹性成像技术[18]。

应变力弹性成像的主要评价方法为弹性力学评分法与弹性应变率比值法。对组织弹性成像评分采用Itoh等[19]提出的五分法：0分，病灶区以囊性成分为主，表现为红蓝绿相间；1分，病灶区与周围组织呈均匀的绿色；2分，病灶区以绿色为主（绿色区域面积＞90%）；3分，病灶区呈杂乱的蓝绿相间或病灶区以蓝色为主（蓝色面积为50%～90%）；4分，病灶区几乎为蓝色覆盖（蓝色区域面积＞90%）。良性淋巴结的弹性成像评分多为1～2分，转移性淋巴结的弹性成像评分多为3～4分。Ogata等[20]依据弹性成像5分法对弹性成像诊断转移性淋巴结及反应性增生淋巴结的效能进行分析，结果显示，弹性成像评分的临界值为3时，弹性成像诊断转移性淋巴结及反应性增生淋巴结的灵敏度、特异度和准确度分别为100%、71%和90%；弹性成像评分的临界值为4时，弹性成像诊断转移性淋巴结及反应性增生淋巴结的灵敏度、特异度和准确度分别为92%、100%和95%；常规超声诊断淋巴结良恶性的灵敏度、特异度和准确度分别为77%、57%和70%；该研究提示，反应性淋巴结与转移性增生淋巴结的最佳弹性成像评分的临界值为4，超声弹性成像可以提高常规超声诊断转移性淋巴结及反应性增生淋巴结的准确性。但是，相关研究表明，在使用弹性成像评分诊断淋巴瘤时，弹性成像评分通常为2分，因此不能单独采用弹性成像评分来鉴别淋巴瘤与良性淋巴结[21-22]。

应力为当外力作用于物体，外力与弹力平衡时，弹性体各部所呈现的力；应变为外力作用于物体时，该物体产生形态或体积的改变；弹性应变率即组织的应力与应变的比值[23]。颈部淋巴结的弹性应变率比值是通过比较感兴趣区与其周围组织的平均应变率来客观评价病灶的弹性，比值越高，表示感兴趣区相对于周围组织硬度越大[24]。已有研究表明，常规超声诊断淋巴结良恶性的灵敏度、特异度和准确度分别为97.0%、31.4%和51.3%；以弹性应变率比值=1.7作为截断值时，弹性应变率比值法诊断淋巴结良恶性的灵敏度、特异度和准确度分别为71.6%、76.5%和75.0%[25]；提示超声弹性成像诊断良恶性淋巴结的特异度及准确度均高于常规超声，两者联合可以提高对颈部淋巴结转移诊断的准确性。陈洁等[26]研究显示，110个恶性淋巴结的平均弹性应变率比值为（1.59±0.84），115个良性淋巴结的平均弹性应变率比值为（0.97±0.48），两者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；表明恶性淋巴结的弹性应变率比值大于良性淋巴结。

3.2 剪切波弹性成像技术

剪切波是当声波在传播途径上被反射或吸收时，产生的声辐射力使此处组织粒子发生横向振动而产生的一种横波。根据剪切波在不同硬度的组织中传播速度不同，利用剪切波的传播速度反映其组织硬度的成像技术，称为剪切波弹性成像技术，硬度值可显示为剪切波速度（m/s）或杨氏模量（kPa）。

Sasaki和Ogura[27]报道，恶性颈淋巴结的剪切波弹性模量值为（105.9±5.2）kPa，明显高于良性淋巴结的（11.9±4.4）kPa，差异有统计学意义（P＜0.05）。阮镜良等[28]以病理诊断为金标准，对120个良恶性颈部淋巴结的剪切波弹性成像定量参数的差异进行分析，结果显示当弹性比值、平均弹性值、最大弹性值的曲线下面积分别为0.838、0.828、0.812时，对良恶性颈部淋巴结诊断的准确度较高，结果证实剪切波弹性成像的3个定量参数均对颈部淋巴结具有鉴别诊断价值。

综上所述，弹性成像技术通过评价弹性应变率及弹性成像评分的不同，间接反映淋巴结病变内部成分的变化，使淋巴结内部结构变化显示更为直观，为淋巴结病变的诊断提供更加充分的依据，弥补了常规超声的不足，与常规超声的联合应用使淋巴结病变诊断的准确性得到进一步的提高。虽然超声造影和弹性成像无统一的诊断指标，良恶性淋巴结有重叠现象；但超声造影及弹性成像作为实时、无创的超声检查技术，能够提高诊断的准确率，弥补常规超声无法评估内部微血管灌注及组织硬度测定的缺点，为疾病的诊疗提供了全新的视角，广阔前景。