缓和医疗在路上

□刘端祺

（本文系作者2018年9月22日在中国科协学会服务中心主办的科技期刊圆桌会上题为《给缓和医疗以一席之地》的部分发言记录）

2016年召开的全国卫生与健康大会号召“把人民健康放在优先发展的战略地位”“努力全方位、全周期保障人民健康”“为人民群众提供公平可及的健康服务”。大会提出的“全方位、全周期、公平可及”这十个字，对于我们深刻理解缓和医疗的内涵特别有帮助。“全方位”是指所有医疗单位、所有学科在所有医疗服务中“从对因到对症”的全面覆盖；“全周期”是指在人生命的全周期，从降生到死亡、从诊断到治疗、从治愈到病故都要纳入医疗健康服务的范畴；“公平可及”就更好理解了，是指所有人口，无论地位、地域、文化、职位、贫富、宗教等都应该享受到尽量均质的卫生服务。

缓和医疗（palliative care）的英文原义是指“大披肩”，延伸为庇护、避难、救济之意，意思比较消极，所以大家都不太喜欢这个词，但也一直沿用至今，没做大的改动。国内一开始把它翻译成“姑息治疗”，不免让人想到“姑息养奸”这一类的词语，所以要求重新翻译命名的呼声一直没有断过。近十年来，将其叫做缓和医疗的人越来越多，与世界各地华人地区的翻译（舒缓、和缓、宁养等）也比较靠近，尽管仍有歧见，但似乎已被业内人士和患者逐渐接受。有的专家还认为，在编写教材、申报课题、撰写论文等学术场合，应该顺理成章使用“缓和医学”一词，以表现这是一门独立的学科，而不仅仅是一种治疗方式。

尽管恶性肿瘤是缓和医疗的主要适应疾病（大概占1/3以上），但作为现代医疗的重要组成部分，缓和医疗绝不仅仅限于恶性肿瘤。患脑卒中、重要生命脏器的衰竭、老年失智失能、神经元疾病、运动功能重大障碍、重大外伤、重要传染性疾病（艾滋病、脑炎、肝炎）等疾病者，同样是缓和医疗的服务对象。

世界卫生组织缓和医疗的概念，主要针对那些伴有威胁生命疾病的患者及家属，全面提高他们的生活质量，通过早期认识、准确评估以及对疾病及其他躯体、社会、心理及精神等各种问题的治疗来达到预防和缓解这些痛苦的目的。

2017年北京协和医院老年医学科的专家受卫健委的委托起草并牵头国内部分专家讨论，对缓和医疗的解释是：以罹患严重疾病的患者为中心，积极防治不适症状，不以医疗原发病为重点，始终尊重患者的意愿，关注患者的舒适和尊严，接受不可避免的死亡，既不加速，也不延缓死亡过程。

我个人认为，国内外关于缓和医疗阐述的内容基本一致，大体可以归纳如下十五个字，即“对症非对因，舒适加尊重，死亡循过程”。

过去，我们讲优生优育比较多，优老和优逝提得比较少。现在，国家已经对人口政策做了重大调整，优老优逝问题已逐渐被放到了一个比较重要的地位。缓和医疗符合晚期疾病患者，尤其是病笃老年患者的愿望，是新时期构建社会主义文明社会的刚性需求。今后应该像之前抓优生优育一样抓缓和医疗，确保老年人的“优老优逝”。每个患者到疾病晚期的时候都希望心里明白、知道自己得的什么病、能够得到正确且性价比适宜的治疗；希望自己的血亲、姻亲、朋友跟自己仍然保持依依不舍的关系；希望自己的同事同学战友都跟过去一样关心自己；如果有能力，还希望自己能够贡献社会，如果不能治愈，则希望自己得到优逝。

所谓优逝就是“身无痛苦，心无牵挂，人有尊严，灵无恐惧”，与台湾学者提出的“身心社灵，俱有所安，直面生死，好死为福”的意思大体相似。

缓和医疗强调的是适度，“适”字应该贯穿缓和医疗的始终。这里说的“适”是指不要再进行猛烈的、无意义的、来不及的甚至只能增加患者痛苦的检查和治疗，如抽血、化验、内镜、放射治疗、免疫治疗等。要对适宜的患者（适应症）选择适宜的治疗时间窗（时机）和适当的治疗手段（方法），以患者舒适为医疗追求（目的），见好就收适可而止（医学科学的边界）。提倡用药简单、治疗简单，使不治的晚期患者在符合本人意愿的前提下，舒适安宁地与世界、与亲人告别。

在2016年4月全国政协关于临终关怀的双周座谈会上，提出了用安宁疗护的概念来替代临终关怀，指出“安宁疗护主要是为患有不可治愈疾病的患者在临终前提供减轻痛苦的医疗护理服务”。也就是说，安宁疗护实际上是缓和医疗的最后部分，即患者临近死亡时（一般不足6个月）的一系列医疗护理行为。会议对安宁疗护的重大意义也做了恰如其分的阐述，认为安宁疗护“关乎患者的生命质量，关乎医学的价值取向和社会的文明进步，是一个重要的民生问题”。

会议上大家清楚了在安宁疗护工作中存在的四个问题，即社会认知度低、服务供给不足、专业队伍尚未建立和政策支持不够，并讨论了改进的措施。近两年来，从国家卫健委到基层医疗单位，正在着力解决这些问题，使缓和医疗和安宁疗护工作得到了前所未有的重视，各地试点工作正在顺利展开。肿瘤的缓和医疗和安宁疗护已经由后台走上前台，由配角成为主角，由边缘走到中心。应该说，这是广大患者的福音，是我国肿瘤治疗事业走上成熟的重要标志。广大患者对此要有及时的了解和理念上的改变，在病情需要时，支持、接受缓和医疗。

2013年在美国肿瘤年会上提出了“癌症生存者”的概念，主要指除了刚刚确诊和正在治疗的肿瘤患者以外的所有带瘤生存患者和“临床治愈”者，即确诊且目前不需要再进行治疗的癌症患者，包括已经基本临床治愈的，也包括濒死患者，这是一个庞大的群体。美国统计2012年癌症生存人数是1370万，到2020年预计有1800万。据推算，我国估计至少有2000万癌症生存者，因为医院床位有限、医生有限，我们看到的都是找上门治疗的患者，大约只占10%。许多癌症生存者成了事实上的失医者。

美国的癌症中心对癌症生存者的主要症状进行了调查，发现焦虑、抑郁、乏力、疼痛、睡眠、障碍认知功能、体能锻炼、免疫与感染、性功能障碍等是癌症生存者最关心的问题，也是我们缓和医疗最该面对和解决的问题。所以，缓和医疗是各种晚期癌症的核心治疗之一，而且很多情况下可能是晚期疾病患者的唯一的治疗，可以使许多晚期患者明显获益，生活质量提高、生命延长，同时还节约了医疗资源，降低了成本，体现了医学的最基本原则——仁爱、尊重和价值。