残疾人托养的现状分析及完善路径选择※——基于广州市的实证分析

●林志聪

近年来，随着经济社会的发展，我国残疾人保障体系逐步走向完善。习近平总书记在党的十九大报告中明确提出“发展残疾人事业，加强残疾康复服务”的任务要求，为残疾人事业发展打了一剂“强心针”。从中央到地方，各级政府通过经济、法律和行政手段着力推动残疾人康复事业的发展，促使残疾人能更好地融入社会、解放家庭。

根据第二次全国残疾人抽样调查数据，广州市残疾人比例为5.26%，残疾总人口为52.12万人①。可见，广州残疾人总量庞大，残疾人服务工作压力仍然较大。尤其是智力、精神和重度残疾人，在生活照料、康复、就业等方面面临着比其他类型的残疾人更为突出的问题。由于机构托养能力不足以及传统家庭观念的影响，家庭照料这种非正式照料成为目前广州残疾人主要的照料形式，但非正式照料存在着专业性不足、潜在风险大、增加照料者抑郁风险[1]等问题，专业化、集中化的残疾人托养服务供给显得十分迫切。目前，广州市残疾人托养形式有三种类型，分别是寄宿式托养、日间照料和居家托养。其中，寄宿式托养是残疾人托养的重要形式，为有意愿寄宿托养的残疾人或者孤寡残疾人提供基本生活照料与护理、生活自理能力训练、社会适应能力训练、职业康复和劳动技术训练、辅助性就业、支持性就业、运动功能训练等服务。本文主要研究对象是寄宿式托养服务，基于对托养服务发展现状及困境的分析，尝试提出进一步提高广州市残疾人托养服务能力、促进广州市残疾人托养事业发展的路径。

一、广州市残疾人托养现状分析

面对众多有托养需求的残疾人，近年来广州市政府大力发展残疾人托养事业，鼓励并支持残疾人托养机构的建设。为进一步了解广州市残疾人托养事业的全貌，以夯实本文研究基础，有必要对广州市残疾人托养事业发展现状进行较为全面的梳理。

（一）托养机构数量及分布情况

截止到2018年5月，广州市残疾人托养机构共21家（包括具备残疾人托养功能的养老机构）。广州市残疾人托养机构呈现两个显著特点，一是专门性的残疾人托养机构的数量较少，而具备养老与残疾人托养两项职能的综合性托养机构数量较多。综合性托养机构的存在在一定程度上有效缓解残疾人托养资源不足的困境，同时使得养老资源得到优化配置；二是公办与民办的残疾人托养机构数量差异较大。广州市公办残疾人托养机构仅有4家，民办残疾人托养机构多达17家。从这一数据可以看出，广州市残疾人托养市场化运营模式初见规模。

从托养机构分布来看，白云区拥有的托养机构最多，为7家，天河区为6家；番禺区、黄埔区、荔湾区各2家；从化区、花都区各1家；越秀区、海珠区、南沙区、增城区辖区内均没有托养机构（如图1）。

图1 广州市残疾人托养机构分布情况

（二）托养行业人力资源现状

调查数据显示，工作人员数量在50人以下的机构有0家，在50～200人之间的机构有2家，在200人以上的机构有4家。从全市托养机构统计数量来看，一线护理人员占总工作人员数的57.1%；医护人员占总工作人员数为14.6%。目前，绝大部分的托养机构的一线护理人员都接受过专业的培训，具备较强的专业技能。

（三）托养资金来源情况

残疾人托养机构运营资金来源主要有：政府财政预算、残疾人就业保障金及彩票公益金、社会力量募集、托养对象支付的服务费用、自筹等方式。公办托养机构资金来源的主要渠道是政府财政投入，而民办托养机构的资金来源主要依靠政府财政投入以外的渠道，最为主要的来源渠道是托养对象支付的服务费用。

（四）托养机构建设情况

据实地走访了解到，一部分托养机构（主要是公办托养机构）具有较为齐备的功能室，如居室、食堂、护理保健室、文体活动室、康复室、心理咨询室、劳动（生产）工作间等，无障碍设施设备也较为完善。但有部分托养机构由于建设年份较早、建设用地不足、受养老业务的挤压等原因，导致基础设施设备建设滞后。部分托养机构因规模较小，托养的老年人与残疾人起居室没有明显区分，男性与女性残疾人的起居室也没有进行分隔。

（五）托养服务供给情况

根据问卷调查和实地走访了解到，“生活照料和护理”“生活自理能力训练”是残疾人托养机构提供的最基本服务内容，每个托养机构都能较好地提供。“社会适应能力辅导”和“职业康复与劳动技能训练”两项服务有66.7%的机构在提供。而“运动功能训练”只有25%的机构能提供（如图2）。此外，还有部分托养机构会招募一定数量的社会工作者和志愿者在机构内定期或不定期地开展一些社工活动，以丰富残疾人的康乐生活，提升残疾人适应社会的能力。

图2 能提供各类托养服务的残疾人托养机构比例

《残疾人托养服务基本规范》明确规定，“寄宿制托养服务机构应建立内设医疗部门或签约专业医疗机构（医师）提供必要的医疗保健服务。内设医疗部门或签约专业医疗机构（医师）应具有诊治残疾人常见病、多发病和处理残疾人突发性疾病的能力”[2]。从调查结果来看，每一家托养机构都具有一定数量的医疗保健专业人员，或是机构全职的医师，或是签约的专业医师。其中，有14.3%的机构医疗部门或专业医护人员的配置较为完善，这类机构主要是较为大型的托养机构或依托专业医疗机构建立的托养机构；有21.4%的机构完全依托本机构以外的其他专业医疗机构来提供医疗保健服务；有64.3%的机构是与其他医疗机构合作提供医疗康复服务。“与其他医疗机构合作提供医疗康复服务”这种形式被大多数托养机构所采用，一方面可以为本机构节省人力成本和医疗设备投入成本，另一方面可以通过建立合作关系，获取更加专业的医疗服务。

二、广州市残疾人托养现存问题解构

虽然近年来广州市残疾人托养事业发展取得了很大的成就，但受诸多因素的制约，残疾人托养仍存在一些问题。

（一）残疾人托养服务需求不断增加，机构床位和管理压力大

据调查数据显示，广州市有寄宿托养需求的残疾人数量为2682人，其中视力残疾为109人，言语和听力残疾为209人，精神残疾为916人，智力残疾为510人，肢体残疾为748人，多重残疾为160人，其他类型残疾为30人（如图3）。

图3 广州市有托养需求的残疾人种类及数量

有托养需求的精神残疾、智力残疾、肢体残疾三类重点托养残疾类型的残疾人总数达到了2174人，占总需求人数的81%。从现在广州市机构托养能力来看，远远不能满足残疾人托养需求。从调查数据来看，各托养机构已基本饱和，大部分托养机构已经没有空余床位，而从广州市残疾人联合会公布的残疾人托养轮侯名单来看，每期轮侯人数均超过300人，而且有托养需求的人数还在持续不断增加，相当数量的有托养需求的残疾人或残疾人家庭未能得到满足。

（二）残疾人托养资源分配不均衡

首先，残疾人托养资源在各行政区之间分配不均衡。如白云区残疾人托养机构多达7家，而有托养需求的残疾人只有126人。增城区没有残疾人托养机构，但是有托养需求的残疾人多达947人。虽然残疾人可以跨区接受托养服务，但是大多数托养机构会优先托养本辖区残疾人，而且跨区的托养机构离残疾人居住地较远，跨区托养存在诸多不便。因此，从本区的托养机构和人数的对比分析来看，区域之间的托养资源分配不均衡。

其次，残疾人托养资源在机构之间分配不均衡。公办托养机构由于有政府财政的支持，经费较为充足，因此，公办托养机构各种设施较为完备，服务也相对完善。而民办托养机构得到政府财政支持的力度不如公办托养机构，使得民办托养机构的基本设施建设滞后，人才储备不足。

最后，残疾人托养资源在机构内部分配不均衡。广州市残疾人托养体系整合了养老机构资源这一做法，在一定程度上纾解了残疾人托养能力不足的困境，但是这种资源的整合随意性较大，特别是民办养老机构，在是否把多余的床位用于残疾人托养这一问题上，决定权完全在机构。据调查了解到，大部分养老机构都不愿意接收残疾人，除了需要投入额外的成本外，还会降低本机构养老业务的社会评价，制约其发展。因为机构一旦托养残疾人，其他在该机构托养的老年人会有一定的意见，一方面老年人认为残疾人（智力或精神残疾人）具有潜在的危险性，另一方面，健全的老人担心自己会视被外界视为残疾人。基于以上两点，老年人的家属也不赞成养老机构托养残疾人。因此，作为以市场为导向的民办养老机构，会考虑到运营成本、营利预期、社会评价等因素，这些因素会成为民办养老机构是否接收残疾人的决定性因素。养老机构中的残疾人托养床位数量被挤占，会导致残疾人托养床位数量虚高，长期以往，残疾人托养能力会进一步被消弱。

（三）经费不足

经费不足成为托养机构最为主要的问题，也是其他问题产生的根源。相当一部分的托养机构，尤其是民办托养机构的运营经费主要来源于托养对象支付的服务费用，而对于规模较小、托养残疾人较少的机构来说，依靠托养对象支付的服务费用实在是难以维持正常的机构运营。

（四）基础设施和配套设备建设滞后

《残疾人托养服务基本规范》明确规定：“残疾人托养服务机构为二层及以上建筑的均应设置无障碍电梯或残疾人专用坡道”[3]。一些托养机构把残疾人安置在第二、三层楼或更高的楼层，但却没有设置无障碍电梯或残疾人专用坡道，残疾人上下楼十分不方便，只能靠工作人员“肩扛背驼”，每个行动不便的残疾人都需要2～3个工作人员协助其上下楼，人力成本支出巨大。

有些托养机构因无障碍设施设备建成时间较早，后期又因资金缺乏无法对设施设备进行有效的保养维护，导致一些无障碍设施设备功能受损，不利于残疾人的使用。在调研过程中也发现，某机构设计的斜坡坡度较大，坐轮椅的残疾人使用斜坡时需要工作人员协助才能安全上下斜坡，这就有违无障碍设施建设的初衷了。

《残疾人托养服务基本规范》明确规定：“残疾人托养服务机构的建筑装修和环境设计应清新、典雅、朴素，应体现人文关怀，并与周围环境相协调”[4]。但是现实中，绝大部分托养机构在建设装修和环境设计上往往只注重实用的价值取向，缺乏人文关怀，使得建设装修和环境设计缺少“暖意”。

（五）服务人才短缺，服务人员队伍稳定性较差

虽然公办托养机构在工作环境、福利待遇等方面相对优越，能吸引更多愿意从事此类工作的人才，但是人员流动性依然非常大，这已成为托养机构进一步提升服务质量的瓶颈。

1.护理人员数量不足。近年来，人力成本不断攀升，托养机构在有限预算的前提下难以配备足够的护理人员，很多机构的护理人员都处于超负荷工作状态。

2.员工流动率较高。由于残疾人护理工作强度大、工作环境较差、社会认可度不高、工资福利待遇不理想等因素影响，几乎每个托养机构都面临着员工流动率高的问题。加上受“二孩”政策的影响，以女职工为主力军的托养机构人员流动性就更大了。这一问题在民办机构中尤为突出。

3.员工平均年龄偏大。托养机构的员工平均年龄偏大也是一个普遍的现象，绝大多数的员工都在40岁以上，以女性员工为主。员工年龄偏大有一定的优势，就是经验较为丰富，而且稳定较高，流动性较低。但是劣势也是显而易见的，那就是工作热情不足，体力较差，不利于照顾重度残疾人[5]。

三、进一步提升广州市残疾人托养能力的路径选择

（一）加快残疾人托养机构建设

相关统计数据显示，截止到2016年底，北京市寄宿制托养服务机构共91家。上海市寄宿制托养服务机构76家②。相比之下，广州市无论在托养机构数落后于国内其他一线城市，因此，加快残疾人托养机构建设成为亟需落实的工作。要加大托养机构建设力度，增加托养机构数量，以缓解广州市托养机构数量不足与托养需要日益增加之间的矛盾。

一方面，要建设一批规模较大、专业性强的残疾人托养服务公办机构。目前，规模较大、专业性强的公办托养机构数量较少，难以满足广州残疾人及其家庭的托养需求。因此，广州市政府应加快公办托养机构的建设，增加公办托养机构的数量。

另一方面，鼓励民办托养机构建设。随着新公共管理运动在我国的深入推进，公共服务市场化理念深入人心，政府已出台一系列政策法规鼓励社会资本进入公共事业领域。但由于配套政策不足、投入回报周期长等因素的制约，民办的托养机构建设较预期要滞后，与我国快速发展的公共服务市场化现状形成巨大的反差，与自身角色定位——作为公办托养服务的补充——的差距相去甚远。因此，大力鼓励民办托养机构建设成为当前提升广州市残疾人托养服务整体水平的关键所在，可以采取以下两方面的措施：一是政府购买公共服务。通过多种形式的公共服务供给模式，如招标、BOT等方式，吸引更多的社会资本进入残疾人托养领域；二是出台专门性的扶持政策。目前，关于社会资本进入残疾人托养行业的扶持政策缺乏，政府未能从顶层来引导和规范社会资本进入，资本投入的不确定性带来的高风险预期仍然较大。在这种情况下，社会资本大多会选择远离不确定性较大的残疾人托养行业。从中央到地方，相关政府部门应出台专业性的扶持政策，明确社会资本的角色与地位、社会资本权力与义务、社会资本进入的方式及保障措施等，使社会资本投入残疾人托养行业有较为系统的政策保障[6]。

（二）整合现有资源，构建多元化托养服务体系

受内外压力的影响，现有的养老机构缺乏托养残疾人的动力。政府作为社会福利的促进者、公共利益的保障者、各方利益关系的协调者，应采取积极行政干预的手段来弥补市场机制在残疾人托养领域的功能缺陷。首先，在法律层面上，应明确养老机构在残疾人托养方面的权利及义务；其次，建立奖励补偿机制，以鼓励养老机构积极参与到残疾人托养服务中来；再次，促进养老机构基础设施的完善和专业人才的配置，为提升残疾人托养的专业性奠定基础；最后，对养老机构被托养的老年人及其家属进行心理疏导，鼓励老年人接纳残疾人，为残疾人提供一个无歧视、无隔阂的托养环境。除了大力整合养老机构资源外，还应优化专业医院、残疾人康复机构等托养功能，以最大限度地整合广州市各系统各机构的资源，为残疾人提供多元化的托养服务，提升广州市残疾人托养整体能力[7]。

（三）以需求为导向，提升托养服务质量

目前，广州市残疾人托养服务主要是以供给为导向，即托养机构提供什么样的服务，残疾人就被动地消费什么服务，服务指向性较差，与残疾人的需求缺乏精准对接。还有相当一部分托养机构依托于养老院、福利院，这些机构无论是配套设置和环境，还是机构工作人员配置，都无法较好地满足残疾人的托养需求。提升机构托养服务的质量，需要关注残疾人的需求，并采取相关措施着力满足残疾人的需求。可以借鉴上海市的做法，在托养机构的发展建设上，积极孵育和建设示范性养护基地。一方面，可以充分发挥托养基地对残疾人的聚集效应，形成一定的托养服务公共产品供给规模效应；另一方面，根据残疾人的需求，有针对性地建设或升级改造基础设施，培养托养服务人员，这样就能较大程度地提升托养服务水平。

（四）大力培养和吸引专业人才

近年来，广州市残疾人托养专业人才老龄化、非专业化、流动性较大等问题突出，已严重制约着托养机构的生存和发展，进而影响着广州残疾人托养事业的可持续发展。面对专业人才的稀缺，广州市政府开始重视并采取措施培养残疾人托养专业人才，主要体现在两个方面：一是院校培养，如一些高校开设特殊教育专业及残疾人社会工作专业等，能为广州残疾人托养事业培养具有扎实理论基础、科学工作技能和方法的专业人才，成为未来广州市残疾人托养事业的中坚力量；二是社会培养，主要是对有意愿从事或已从事残疾人托养工作的人才进行职前或在职培训，这样的培养模式针对性更强、效率更高。虽然广州市残疾人托养人才培养取得了一定的成效，但是与残疾人托养事业快速发展及残疾人托养需求相比，人才还是有较为缺乏，质量也有待进一步提高。广州政府应通过合理的制度安排，进一步提高院校培养与社会培养的规模，以期把残疾人托养专业人才的量与质提升上来。同时，还应进一步完善托养行业薪酬福利体系，提升职业的吸引力，以吸纳更多专业化、年轻化的人才投身于残疾人托养事业来。

注释：

①数据来源：第二次全国残疾人抽样调查主要数据公报。

②数据来源：2016年北京市残疾人事业发展统计公报和2016年上海市残疾人事业发展统计公报。