长期照护保险：日本的经验与启示

●王海燕 杨思远

人口老龄化是包括中国在内的全世界人口变动和发展的大趋势。2004年欧盟国家中超过60岁的老人已经达到1.46亿人。据估计，到2050年这一数字将会增至2.18亿人，达到近二分之一的增长率。日本从1970年到1998年这28年期间65岁及以上老年人比例由6%增至16%，到2010年已经增长到23%，总人数约2900万人，是世界老龄化程度最高的国家，寿命延长及少子化使得日本快速高龄化。根据预测，到2030年日本65岁及以上老年人比例将达到31.8%，占日本总人口的近三分之一。在这个庞大的比例中，75岁以上的高龄老人增速尤为明显，而这一群体正式长期照护服务的迫切需求者。在世界人口快速老龄化的同时，我国人口高龄化趋势更为严重。根据国家统计局数据显示，2016年我国60周岁及以上人口23086万人，占总人口的16.7%；65周岁及以上人口15003万人，占总人口的10.8%。从2012年到2016年，老年人口从1.94亿增长到了近2.31亿，而老年人所占总人口的比重也从14.3%增长到了16.7%。老龄化进程的不断加快，使得我国的养老负担也日益加重。

我们党历来高度重视老龄工作。国家“十三五”规划和老龄事业“十三五”专项规划提出研究制定应对人口老龄化的中长期规划，“规划”中指出要对人口老龄化的一系列基本制度安排进行深化和改革，加快推进养老、医疗这两项格外重要的社会保障制度的不断完善。“规划”中还提出要积极尝试和不断探索长期照护保险这一要求。

在老龄化程度越来越深的大背景下，为了更好的推进制度优化、医养结合等应对老龄化的重要举措，长期照护保险也越来越受到关注。我们通常理解的长期照护，一个经典的定义就是在持续一段时期内给丧失活动能力或从未有过某种程度活动能力的人提供一系列健康护理、个人照料和社会服务项目。其主要内容是为失能、半失能人群提供生活照料、康复护理、精神慰藉、社会交往和临终关怀等综合性、专业化的服务。基本目标是满足那些患有各种疾病，或是身体残疾的人们对于保健和日常生活的需求。日本早在2000年便建立了在全国范围内实行的针对老年人的长期照护保险制度，一定程度上实现了老年人照护由家庭向社会化的转变，从结果上来看达到了预期并取得了很好的效果。反观我国，与日本在文化观念方面有着相似的一面，都推崇尊老爱老的传统价值观念，家庭照护在两国的老年人照护中都是比较普遍的照护模式。但目前单纯的家庭照护模式已经无法满足日益增长的老年照护需求，口老龄化、计划生育、家庭结构小型化等趋势促使老年人照护由家庭向社会发展。因此，研究日本长期照护保险制度的发展历程、现状及问题可为我国将来建立长期照护保险制度提供借鉴与启示。

一、日本长期照护保险制度的演变

由于医疗技术、经济情况的发展和价值观念的转变，老年人的寿命不断延长、出生率低以及少子化现象的出现，使得日本人口老龄化加速。日本传统的价值观中比较重视尊老爱幼，尤其将对老年人的关照放在首位。护理这一概念在日本最早要追溯到20世纪60年代，规模较小的护理院和家庭辅助开始出现，并由政府财政负担。

20世纪中叶日本经济高速发展，经济基础的牢固使得老年人福利和保障制度得到了更好的发展。1982年，老人保健法》的颁布使老年照护有了法律保障。随后在989年建立了老年人口健康福利十年战略计划，并被称为“黄金计划”，1994年对“黄金计划”进行了改进，其中最关键的就是特别提出要发展居家照护服务。但是“黄金计划”也导致了一些问题，比如费用过高导致民众赋税过重；不同发展程度地区之间的人才管理、运行标准、服务的类型和数量、是否收费等存在巨大差异。所以在一年以后，日本再次针对费用、服务内容和质量上对“黄金计划”进行了重新修订。

1997年，日本确立了《介护保险法》，并宣布2000年4月起正式实施，这一法案的实施更加完善了日本的社会保险制度。但是在实施后，日本政府发现这一法案在保险模式、资金筹集、给付内容等方面还有待完善。在005年，日本对2000年法案进行修订，并颁布了《介护保险法修订法案》。此后，日本先后在2005年和2011年对2000年法案进行修订，颁布了《介护保险法修订法案》，长期照护服务体系最终形成了以社区为基础，连接医疗服务体系的综合介护模式。

二、日本长期照护保险制度的现状

日本是世界人口老龄化最严重的国家，寿命延长及少子化使得日本快速高龄化，经过这二、三十年来的讨论与思考，日本终于在2000年立法实施长照保险。日本介护保险的基本目标是满足那些患有各种疾病，或是身体残疾的人们对于保健和日常生活的需求。服务的方式包括家庭、社区和机构提供的从饮食起居照料到急诊或康复治疗等一系列长期服务。在对长期照护保险的研究中，保险内涵的现状尤为重要，以下通过保险内涵中的四个方面来探讨日本长期照护保险的现状。

（一）保险对象

日本长期照护保险的主体为市町村和特别区，保险对象划分为第1号被保险者和第2号被保险者两种类型。其中，第1号被保险者为居住在本市町村区域的65岁以上人员，第2号被保险者为居住在本市町村区域的已参加医疗保险40-64岁人员。两者主要区别有两点：第一，在保险需求对象方面。第1号被保险者分为要照护状态（痴呆、长期卧床者）和要支援状态（体弱者），第2号被保险者则包括初期老年痴呆、脑血管疾病等老化引起的15种病之内的人。第二，在缴纳方式方面。第1号被保险者从养老金中扣除由市町村征收，第2号被保险者护理保险费附加于医疗保险费中，与医疗保险费同时缴纳。

（二）资金筹集

日本长期照护保险由社会保险和税收共同筹资，按社会保险的原则运行。其中公共资金50%来源于保费，另外50%来源于中央和地方税收。在个人缴费方面，固定居民40-64岁由雇主和雇员按工资比例缴纳保险费，65岁及以上的个人按收入比例缴纳保险费，各市比例各异。保险对象的护理费用，被保险者需承担10%的强制性自付费，为家庭收入比较低者设置比较低的自付费上限。其余90%由公费和保险费共同承担。公费的部分，由国家承担25%，都道府县和市町村各承担12.5%。另外，其他因额外服务所产生的费用可以自愿保险提供，这种方式被称为个人长期照护保险。

（三）受益资格

在长期照护保险正式实施之前，便有了简单的评估机制，评估主体为当地政府工作人员，评估内容为申请人的个人收入以及家庭状况，评估过程主观性较强，因为没有全国通用的统一标准，导致评估的结果地区之间差异较大且不客观。长期照护保险针对这一现象也提出了解决方法，就是中央政府建立全国统一且适用于所有申请人的需求评估系统。新标准的重点是关注需求者的健康状况和服务需求而不是收入、家庭等外在条件。

官方认证的步骤包括以下三个部分。首先，老年人或其照护人需向当地市政府照护保险机构提出评估申请。其次，受理申请的机构委派专业人员进行入户调查，主要观察受益人的身体、精神状况以及医疗情况。其次，将收集到的数据整理通过计算机分析，分别计算出身体和精神等7个维度的综合得分和9种生活必须的活动进行照护所需要的时间，随后确定照护等级，不符合条件的予以拒绝。最后，由照护需求认证委员会根据受益人初级保健医生的意见以及家访记录，决定首次评估是否生效。申请成功也并非一劳永逸，每隔一段时间（约6-24个月）需要重新认证。

（四）给付方式

由于长期照护的受益者最核心的需求并不是金钱的缺失，而是无人提供服务，所以日本照护保险以实物（服务）为主要的给付方式，即直接向保险对象提供相应的照护服务，而现金只作为补充。实物给付中分为介护给付和预防给付两种，前者的给付对象为需要介护者，后者的给付对象为需要支援者。介护给付又分为居家照护、机构服务和社区服务三种。居家照护服务包括：门诊介护、访问介护、居家护理、访问复健、门诊复健、入浴照护、居家疗养管理指导、短期收容生活照顾、短期收容医疗照顾、服务用具、住家环境改善等服务方式。机构照护服务由都道府县知事所指定的专业机构来提供服务，例如老人保健机构、医疗性疗养机构和老人福利机构等。社区服务包括老年人在居住地所属的社区内享受基本的照护服务，社区服务的优势在于就近原则，提供服务方便快捷。

三、日本长期照护保险面临的主要挑战

（一）照护需求增大，保费持续上涨

日本的长期照护保险虽然以服务全面、覆盖范围广、服务方式多样所著称，但这些保险所提供的服务背后是巨额的财政支出和保险费用。据数据显示，到2025年，保险费用将在当前约837亿美元保险费的基础上再增长2440亿～3090亿美元，将达到三倍之多的增长率。在长期照护保险实施前，日本政府财政支出还不包括全部老年人的长期照护保险费，而由于保险对象的范围较广，惠及全部老年人口，再加之老年人口基数庞大，最终导致需求越来越多，保费也随之上涨。

（二）依赖传统家庭养老的情况依然严重

日本的长期照护保险虽然强调老人的独立与照护的全面，但这样由于主观和客观两方面的原因，导致目前老人的照护多来自于家庭成员。主观原因包括日本传统的养老价值观念使得老人更愿意接受家人的照顾，而家庭成员也排斥外界照护人员贸然进入其家庭。这使得很多老人更愿意选择没有外人介入的家庭照护，宁愿被不太专业但是有亲情的家庭照护而不愿意接受专业的照护人员，导致选择传统家庭照护的老人达到全部老人的40%-60%之多。

（三）地区之间的服务水平和受益水平差别逐渐扩大

虽然日本长期照护保险的受益资格和各项服务的价格均由中央政府制定统一的标准，但各地区之间依然有所差距。由于日本长期照护保险的主要运营单位在市、町、村，各地的服务提供、保险费率以及受益人比例对于长期照护方式的态度等均存在很大的差异。此外，其三类照护机构的功能有许多重迭，日本政府有意加以整合，但是这会影响到原有存在已久的架构及利益。虽然中央政府已经考虑到地区之间会出现差异这一问题，所以在负担的费用中划出5%的资金用于协调各地区之间的差异，但由于统筹层次的限制，导致地区之间的差异在制度实施之后所得到的缓解效果依然微乎其微。

四、对我国的启示

当前我国人口老龄化趋势越来越明显，老龄人口中需要长期照护的老人也逐年增多，传统的家庭照护已经满足不了日渐增长的养老需求。作为世界上第一人口大国，而且目前还处于社会主义初级阶段，虽然传统价值和日本有相同之处但经济社会发展情况不同于日本，不能照抄照搬其长期护理保险模式，但也应借鉴其成功经验，所以建立适合我国国情的长期照护制度势在必行。虽然我国目前已有十五个长期照护保险试点城市，但依然没有实现长期照护保险的全面覆盖，而且保险的模式、方式、内容等问题尚未完善。虽然日本长期照护政策尽管还存在许多挑战，但已经独具规模并达到了最初的预期效果，起到了减轻了家庭照顾者负担、改善老年人生活质量等作用，维护了社会的稳定保障了经济发展，这对完善我国长期照护保险有以下启示。

（一）建立覆盖全面的长期照护制度

日本介护保险设立之初的受益人群仅为收入较低和无家庭照护的老年人，随后在完善过程中将其扩大至65岁以上的老人，达到了长期照护保险在老年人中的全面覆盖。我国已经进入老龄社会，且高龄老人逐年增高，给社会稳定、经济状况带来严重的压力和负担。建立老年人照护需求评估体系，开展失能老年人全面摸底，建立覆盖群面的失能老年人照护服务补贴制度刻不容缓。我国目前建立长期照护保险的呼声越来越高，而长期照护保险一旦建立便不能为是某一地方或某一人群服务，应该是为所有满足照护需求的老年人服务，且各地区之间的服务差异也不应过大。在保险覆盖面方面，日本与我国文化同源，我们应借鉴其经验和优点，同时也应该注意日本在扩大范围时所发生的财政压力过大问题，使社会保险中的长期照护制度建立覆盖所有有需求的老年人。

（二）建立以居家照护为主，社会资本参与的长期照护保险体系

受儒家传统文化的影响，我国老年人普遍更愿意接受居家养老这种方式，但是目前能提供照护的主要是政府运营的专业机构以及具有照护资质的民营机构，社区照护的发展尚不健全，统筹层次较低。在居家养老方面，日本介护服务根据老年人的需要进行分级，通过各种照护形式，如日间照护等，将老年人照护由重机构转变为重居家，节省了大规模建设公共养老资源的费用。日本长期照护保险制度未出台之时，针对老年人介护服务还没有得到很好的普及，经营者仅为地方政府；但是在建立完成长期照护保险制度之后，日本政府允许私立机构经营，提倡社会资本的参与，不仅满足了不同老年人对医疗保健服务的多层次需求，也为政府和财政分担了一部分负担。积极倡导社会资本参与，引入广大的社会力量，能够提供多样化的照护服务，满足不同层次人群的需要。我国人口基数大，老年人数量庞大，长远来看高龄老人和老年人的增长率也会逐年递增，只依赖政府或公立机构很难满足老年人全方位、多层次的照护服务需求，建议我国大力发展以居家照护为主体，辅之各种机构照护的老年照护服务提供体系。

（三）建立多方筹资的筹资机制

日本介护保险的筹资机制实行现收现付制，申请人需自付保费的10%，另外90%由市、町、村地方政府支付。另外，低收入人群可以通过公共救助项目申请免除0%的共付和保险费。日本的筹资机制比较多元，资金来源广泛，既有个人的支付也有地方国家财政的资金，还有社会资本的投入，这使得该保险有更为牢固的经济基础。完善的筹资机制使得所有老人都能够享有长期照护的条件。我国的城乡二元结构相对特殊，地区间差异明显，这也影响了长期照护制度的普及。我国在建立长期照护保险制度时，各级地方和国家财政应当出资，适当减轻被保险者的经济负担。可以采用根据收入情况征收保费的形式，保护低收入群体也能够有条件享受同等的待遇，体现了公平原则。另外，政府并不应该成为唯一的出资者，应发挥市场主体的作用，鼓励资本投资长期照护机构，在招商引资的同时适当进行监管。最后，提倡个人适当支付保险费用，虽然这一部分的资金规模较小，但可以减少过度申请和浪费资源的情况，能够防止因全部公费负担导致的服务成本快速上涨。

（四）建立“医养结合”的长期照护模式

日本介护机构的养老和医疗服务的巧妙结合，更加有效地利用了资源，满足了老年人多方位的养老需求。日本的长期照护机构不只是单纯的提供养老服务，机构还能提供简单的医疗服务，这部分资金由医保基金支付。目前，我国的医养结合还在尝试推进中，机构中的各个服务方式依然没有完善的结合，也没有形成成熟的系统，这会导致老年人在健康状况较差和生活自理能力大幅下降时，不能得到及时有效的治疗。为了更好的解决身体健康的问题，他们只好奔波于医疗机构、照护机构和家庭之间，这样做既浪费了时间，更浪费了社会资源，关键是老人的健康问题也无法利用快捷方便的方式解决，反而造成麻烦。为解决这一问题，我国许多地区开始试点“医养结合”模式，根据日本的经验，我们也应加快推进“医养结合”的长期照护模式，有效利用资源，积极探索如何建立并完善这种模式，有效整合医疗服务和养老服务。