手术护理路径对重症颅脑损伤者急诊微创穿刺手术配合效率的影响

范兴爱, 贺 巍, 朱 琳

(1. 解放军第四医院, 青海 西宁, 810007; 2. 解放军第25医院, 甘肃 酒泉, 735000)

重度颅脑损伤多由间接或直接暴力作用于头部引起，且近年来重度颅脑损伤患者也呈不断增长趋势[1]。研究[2]发现，脑室内血肿形成是加重高血压合并脑出血患者神经功能损伤的最主要原因，也是增加脑出血患者的死亡风险。重度颅脑损伤具有较高的致残率和病死率，若不采取积极有效的治疗措施，将导致患者病情恶化，危及患者生命安全。因此，及时采取手术治疗显得尤为必要[3]。重度颅脑损伤患者应以紧急抢救、抗感染、清创、纠正休克及手术为主要治疗原则，受伤后1 h内是抢救的“黄金时间”，在实施手术抢救治疗过程中给予积极有效的急救护理是保证手术顺利进行的关键[4]。本研究探讨在重度颅脑损伤急诊微创穿刺引流手术中配合应用手术护理路径的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年2月—2018年2月本院行急诊微创穿刺手术的重度颅脑损伤患者102例，根据干预方式不同分对照组、观察组，各51例。对照组男26例，女25例; 年龄47～68岁，平均年龄(58.03 ± 5.01)岁; 右侧丘脑出血3例，左侧丘脑出血7例，右侧基底节区出血20例，左侧基底节区出血21例; 出血量26～78 mL, 平均出血量(58.11±5.27) mL; 高血压病程2～10年，平均病程(6.43±1.06)年。观察组男25例，女26例; 年龄45～67岁，平均年龄(51.95±3.09)岁; 右侧丘脑出血5例，左侧丘脑出血15例，右侧基底节区出血21例，左侧基底节区出血10例; 出血量26～79 mL, 平均出血量(52.16 ± 3.94) mL; 高血压病程3～11年，平均病程(6.01±1.11)年。纳入标准: ① 所有患者均经头颅CT检查确诊为脑出血，发病前伴有高血压病史[5]; ② 均接受脑室引流术治疗; ③ 患者意识清醒; ④经伦理委员会审核后批准。排除标准: ① 存在小脑、脑叶、脑干等出血者; ② 存在严重意识障碍; ③ 为其他原因引起的脑出血，或颅内占位病变及其他脑血管病[6]; ④ 伴有严重凝血功能、肝肾功能、精神等异常者; ⑤ 拒绝参与研究者或对研究不知情者。2组资料差异无统计学意义(P>0.05), 有可比性。

1.2 方法

对照组采用常规护理，及时将患者送至抢救室，对患者生命体征进行严密的监测，准备好手术需要的各种仪器、药物和消毒用具。观察组在对照组基础上采用手术护理路径，包括以下方面。① 制定护理路径表: 由麻醉医生、巡回护士、手术医生等共同分析当前急诊情况，制定切实可行的护理路径表。横轴表示时间顺序，纵轴表示术前、术中和术后。对全体护士进行培训，由手术护士根据手术护理路径表进行讲解和模拟操作，并不定期对全体护士进行模拟操作考核和理论知识考试。所有护士必须掌握手术步骤、颅脑解剖、麻醉配合、专科器械准备、文书书写以及特殊情况应急处理。② 术前: 救护车内应及时给予患者吸氧，观察患者血氧饱和度和瞳孔变化，实施心电监护，并建立静脉通道。保持呼吸顺畅，行气管插管吸痰，留置导尿管。备皮备血，将患者送至手术室。申请开启绿色通道，协助患者家属办理入院登记，对床头卡、管道标识、腕带和输液卡进行核对，将抢救记录和手术护理路径表填写好。③ 术中: 颅脑手术需要争分夺秒，将救急药物、一次性手术用物、器械、设备等录入电脑，注明每样物品所放置位置，并将物品名称、型号、数量等打印出来，贴在相关设备上，便于护士在第一时间准备好相关手术用物。对于颅脑损伤手术中应注意的事项和主要步骤，应制成流程图放在准备间。协助患者完成适合手术体位，配合麻醉师做好麻醉处理，做好术中液体管理，配合医师做好伤口处理。④ 术后: 密切关注患者病情变化，有问题及时通知主治医师，做好并发症护理工作。将患者在手术护理路径表中标记出来，术后及时回访。

1.3 观察指标

比较2组抢救时间、抢救效果(患者存活、死亡病例)、瞳孔评分情况。抢救时间包括手术准备时间(手术室接到手术通知到开始手术的时间)、术前检查时间(患者入院后进行相关检查的时间)、手术持续时间(从患者开始手术至手术结束的时间)。瞳孔评分情况[7]: 术前及术后对患者评定患者瞳孔评分，评定患者瞳孔大小及瞳孔光反应情况，1分为瞳孔散大固定; 2分为瞳孔无光反射，无散大; 3分为瞳孔有光反应，无散大。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组手术抢救效率及抢救效果比较

观察组手术准备时间、术前检查时间、手术持续时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组抢救成功率高于对照组，但无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 2组手术抢救效率及抢救效果比较

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 2组患者瞳孔评分情况比较

观察组、对照组组患者入院时瞳孔评分分别为(3.92±0.51)分、(3.89±0.52)分，2组对比差异无统计学意义(P>0.05); 观察组术后瞳孔评分为(4.27±0.31)分，高于对照组的(4.16±0.33)分，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

重型颅脑损伤作为常见的全身创伤，具有较高的发生率、致残率及致死率。重型颅脑损伤临床表现为颅骨及脑干骨折，或是脑内、硬膜下及硬膜外血肿，患者病情多危重[8]。研究[9-10]发现，重型颅脑损伤患者伤后多伴有意识障碍，且症状持续时间较长，患者易出现中枢性高热、脑疝、肺部感染及应激性溃疡等相关并发症，造成病情不断恶化，重者出现死亡。因此，治疗过程中积极给予有效的临床护理对患者病情变化、完善护理措施，改善预后至关重要。

手术护理路径能最大程度降低管理资源浪费，减少管理成本[11-12]。研究[13]发现，在重型颅脑损伤患者急诊微创穿刺手术中应用手术护理路径能对患者水电解质、酸碱平衡进行有效维持，最大程度降低患者的医源性损伤，减少穿刺过程中的应激反应，改善短期预后。本研究结果显示，与常规护理相比，观察组手术准备时间、术前检查时间、手术持续时间均显著缩短(P<0.05)。这提示手术护理路径能够缩短患者在手术环节过程中的滞留时间，提高手术效率。手术护理路径除了对手术护理人员的责任做了明确规定外，还将手术体位和摆台方式、大型器械放置方式、常规急诊手术所需器械制作成简单的示意图和列表，一目了然，进而加快了手术护理人员的手术准备速度，做到有条不紊。本研究结果显示，与常规护理相比，观察组术后瞳孔评分情况较好，这提示手术护理路径能够在一定程度上改善患者短期预后。护理路径使护理人员护理工作有据可依，护理人员摆脱了以往护理模式存在的被动性问题，能够积极主动、有预见性的配合医师手术。研究[14]显示，专业化手术护理路径能通过帮助患者摄入充足的微量元素、能量及蛋白质等相关营养，保证机体正常正氮平衡，促进蛋白质合成及肌肉强度、肌力快速恢复，便于实施早期康复训练，促进机体功能恢复，利于改善预后。

综上所述，重度颅脑损伤急诊手术配合手术护理路径能提高急诊微创穿刺手术的抢救效率，赢得黄金救治时间。