三种老年人潜在不适当用药评估标准的比较

张彩霞，马 卓，崔向丽（.首都医科大学附属北京朝阳医院药事部，北京 00020；2.民航总医院药剂科，北京 0023）

老年患者常患有多种疾病，需要同时服用多种药物，加上老年患者有与年龄相关的药动学/药效学改变、适应性机能下降和心理问题等因素的影响，导致潜在的用药风险增加[1]。有研究[2]表明，20%的老年人至少存在1种潜在不适当用药（potentially inappropriate medication，PIM）。目前全球共有47种审查PIM的标准，其内容大致分为三个方面[3]：（1）独立的药物风险；（2）疾病与药物相互作用所致的风险；（3）药物相互作用所致的风险。被标准纳入的药物具有以下特点：（1）老年人使用后易产生毒性和不良反应；（2）老年人使用后风险大于获益；（3）老年人使用后疗效不佳或疗效不确定；（4）可被较安全的同类药物替代。《中国老年人潜在不适当用药判断标准》在各国PIM标准的基础上，并结合中国老年人的疾病特征和用药特点而制定，更加符合中国老年患者的疾病谱。在《中国老年人潜在不适当用药判断标准》颁布之前，很多研究依据美国Beers标准和欧洲STOPP标准审查我国老年人的潜在不适当用药情况。本文将对（2015）版Beers标准[4]、（2014版）STOPP标准[5]、《中国老年人潜在不适当用药判断标准》[6]的内容进行介绍，并分析三个标准在临床中的适用性。

1 三个标准的介绍

1.1 Beers标准

Beers标准是最早关于老年人的PIM标准，1991年由美国加利福尼亚大学的老年医学专家Mark Beers组织美国老年病学、临床药理学和精神药理学等知名专家共同制定并提出，而后得到国际社会的广泛关注和应用，随着药品品种和循证医学证据的更新，Beers标准在1991年、1997年、2003年、2012年和2015年历经5次修订。2015版Beers标准为现行的最新标准，其内容主要包括如下5个方面：（1）老年患者不适当药物；（2）老年患者与疾病状态相关的潜在不适当药物；（3）老年患者应慎用的潜在不适当药物；（4）老年人应避免的非抗感染药物相互作用；（5）老年患者基于肾功能应尽可能避免或减少剂量的非抗感染药物。与2012版相比，2015版Beers标准增加了两部分内容，包括“老年人应避免的非抗感染药物相互作用”和“老年患者基于肾功能应尽可能避免或减少剂量的非抗感染药物”，并对证据等级和推荐强度的判断标准、强效抗胆碱药物两部分内容进行论述。在“老年患者不适当药物”中增加了质子泵抑制剂、去氨加压素、一线抗组胺药物美克洛嗪，删除了抗心律失常药（Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类除胺碘酮外）用于心房颤动的一线治疗、三甲氧苯酰胺、美索哒嗪（美国市场不再使用）、水合氯醛（美国市场不再使用），并在“老年患者与疾病状态相关的潜在不适当药物”中增加了阿片类药物增加跌倒及骨折的风险、抗抑郁药阿莫达非尼和莫达非尼引起的失眠症、佐匹克隆和扎莱普隆加重痴呆或认知损害、抗精神病药物引起的谵妄，删除了药物引起的慢性便秘、吸入胆碱能药物引起的下尿路症状[7]。

1.2 STOPP标准

STOPP标准是2008年爱尔兰Cork大学组织老年医学、临床药理学、临床药学、老年精神病学、社区医疗等专业的18名专家通过德尔菲法达成共识而制定的，在欧洲国家具有广泛的适用性。2014年10月Cork大学发布了更新后的第二版STOPP标准，根据最新的老年人合理用药研究结果和临床证据，对第一版STOPP标准的内容进行补充、修订和删减，由第一版的10大类、65条，增加到13大类、81条，增加了心血管系统药物、抗血小板和抗凝药物、药物对肾功能的影响、肾功能不全时的药物应用及抗胆碱药物的使用等内容[8]。

1.3 中国老年人潜在不适当用药判断标准

《中国老年人疾病状态下潜在不适当用药初级判断标准》[9]于2014年颁布，标准中纳入的是与疾病状态相关的潜在不适当药物；《中国老年人潜在不适当用药目录》（以下简称“中国PIM目录”）[10]于2015年颁布，标准中纳入的是与疾病状态不相关的潜在不适当药物。2014年 - 2016年，由首都医科大学宣武医院牵头，联合解放军总医院、卫生部北京医院和我国老年临床医学和临床药学等专家，在借鉴美国、加拿大、日本、法国、挪威、德国、韩国、奥地利、泰国等国家和中国台湾地区老年人PIM判断标准的基础上，并结合22家医院60岁以上老年患者的用药数据，采用德尔菲专家咨询法（判断处方药物使用是否恰当的方法）进行遴选，将遴选出的药物按照专家评分的高低分为高风险和低风险药物，并按照用药频度的高低分为A级警示和B级警示，最终形成《中国老年人潜在不适当用药判断标准》（以下简称“中国标准”），并于2017年12月颁布。中国标准包括两部分内容：第一部分为老年人PIM判断标准，共纳入13大类72种/类药物，其中28种/类为高风险药物，44种/类为低风险药物，24种/类为A级警示药物，48种/类为B级警示药物；第二部分为老年人疾病状态下PIM标准，共纳入27种疾病状态下44种/类药物，A级警示药物包括25种疾病状态下35种/类药物，B级警示药物包括9种疾病状态下9种/类药物。

2 三个标准内容的异同点

2.1 适用年龄

Beers标准和STOPP标准的适用年龄≥65岁，中国标准的适用年龄≥60岁。

2.2 分类方法

Beers标准和中国标准是按照老年患者与疾病相关或不相关的潜在不适当药物分类，STOPP标准是按生理系统分类。

2.3 药物分类

三个标准同时关注了中枢神经系统药物、止痛药物、心血管系统药物、抗胆碱能药物、抗血栓药物、内分泌系统药物、消化系统药物，泌尿系统药物。另外，Beers标准对抗感染药物、肾功能不全应慎用的药物进行了关注；STOPP标准对呼吸系统药物、骨骼肌松弛药物、肾功能不全应慎用的药物进行了关注；中国标准对呼吸系统药物、抗感染药物、骨骼肌松弛药物进行了关注。

2.4 药品数量

Beers标准中“老年患者潜在不适当药物”与中国标准中“老年患者潜在不适当药物”的药品种类一致率约为90%，其差异为Beers标准额外关注了质子泵抑制剂、矿物油、去氨加压素、睾酮、甲睾酮、雌激素等药物；中国标准额外关注了华法林、氯吡格雷、茶碱、加替沙星、万古霉素、克林霉素等药物。

2.5 与疾病相关的潜在不适当药物

2.5.1 三个标准同时关注了三条与疾病状态相关的潜在不适当药物 （1）心力衰竭时使用地尔硫、维拉帕米、吡格列酮、罗格列酮，存在促进体液潴留并加剧心脏衰竭的风险；（2）非甾体抗炎药可能会加剧现有的溃疡或引起新的溃疡、加剧心脏衰竭，肾功能不全时可以增加急性肾损伤和肾功能进一步衰退的风险，加重高血压等的风险；（3）苯二氮类药物增加老年患者跌倒的风险，抗精神病药物、抗胆碱药物、抗抑郁药物加重老年患者痴呆或认知功能障碍及影响其他中枢神经系统疾病。

2.5.2 Beers标准与STOPP标准同时关注了四条与疾病状态相关的潜在不适当药物 （1）增加了老年患者基于肾功能应尽可能避免或减少剂量使用的药物；（2）同时关注了长期使用质子泵抑制剂增加艰难梭菌感染和骨折的风险；（3）血管舒张剂加剧有晕厥史患者的晕厥发作；（4）血管紧张素转化酶抑制剂与保钾利尿药联用可引起高钾血症。

2.5.3 中国标准与STOPP标准同时关注了四条与疾病状态相关的潜在不适当药物 （1）噻嗪类利尿剂升高尿酸并加剧痛风的发作；（2）将易引起便秘的药物如抗胆碱药用于慢性便秘患者会加重便秘；（3）苯二氮类药物对呼吸系统的抑制；（4）皮质类固醇类药物可诱发或加重消化性溃疡、加重骨质疏松症患者的骨流失、引起糖尿病患者的血糖升高。

3 三个标准的临床应用

中国标准颁布较晚，暂无研究依据该标准审查我国老年患者的潜在不适当用药。2015年“中国PIM目录”颁布后，有些研究依据“中国PIM目录”回顾性研究我国老年患者的潜在不适当用药。研究显示：国内外老年患者的PIM发生率普遍偏高；依据不同的PIM审查标准，PIM的发生率不同；更新后的标准对PIM的审查更敏感，见表1。

4 总结

三个标准在适用对象及关注点上相似，但在编排及内容上有区别，Beers标准、STOPP标准根据药物的上市、撤市信息以及上市药物的最新循证医学证据，定期对目录的内容进行更新和补充，以保证实用性和准确性。PIM标准为临床开展老年人合理用药提供技术支持，在进行临床决策时，可依据不同的标准并结合患者的具体情况，充分考量治疗带来的效益与风险，然后采取最优的治疗方案。临床药师在处方、医嘱审核中应将相关内容作为关注点，以促进老年患者合理用药，并降低PIM的发生率。

表1 不同研究的PIM发生率Tab 1 Incidence of PIM in different studies