部分无管化经皮肾镜取石术的安全性及优势探讨

江 斌,卓 栋,张振兴,吴 训,徐 陈,韩 杰

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 泌尿外科，安徽 芜湖 241001)

经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是治疗泌尿系结石的重要手段，传统PCNL术后常规沿皮肾通道留置肾造瘘管。随着手术方式的改进，不留置造瘘管的部分无管化PCNL逐步开展[1-4]。我院近年来对经过筛选的病例选择性地不留置肾造瘘管，现进行报道，旨在为无管化的推广及适应证的选择上提供更多的循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 选择2016年5月～2018年1月在我院行PCNL术的患者，术前排除孤立肾、解剖异常及远端梗阻因素，明确结石位置及大小。碎石取石过程结束时，符合以下标准者进入随机选择是否留置造瘘管：①为单通道一期取石；②单发结石长径<5 cm，多发结石融合直径<5 cm；③术中未见明显感染、活动性出血和集合系统穿孔；④术中无较大结石残留；⑤手术时间<2 h；⑥术中无中转开放、胸膜及周围脏器损伤等严重并发症。

1.2 一般资料 经筛选，有68例患者纳入研究。其中男29例，女39例，年龄24～70岁；无管化组38例，常规组30例。所有患者均签署知情同意书，两组患者一般资料差异均无统计学意义，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 手术方法 全麻后，患者在截石位下逆行插入7F输尿管导管至肾盂。保留气囊导尿管，使导管与之固定，从导管注入生理盐水建立人工肾积水。改俯卧位，在B超引导下于12肋下选择适当穿刺点穿刺至目标集合系统，拔出针芯，见尿液流出后置入工作导丝。取1 cm大小皮肤切口，用10～16 F筋膜扩张器沿导丝逐级扩张经皮肾通道，置入输尿管镜，调整并确认工作通道位置适宜。再用15～24 F金属套叠式扩张器继续扩张，置入肾镜，用EMS第四代超声联合气压弹道碎石机将结石充分击碎并清出。探查术野范围内未见有意义结石后，拔除输尿管导管，顺行置入5 F双J管。观察无活动性出血后，常规组沿通道置入20 F造瘘管，缝合皮肤并固定造瘘管；无管化组直接缝合皮肤，并观察3 min切口无渗血，术毕。

1.4 围手术期处理 术前调整血压、血糖、凝血功能等至正常，尿培养阳性者选用敏感抗生素治疗至阴性，控制尿白细胞数尽量最低。术后绝对卧床，预防性应用抗生素及止血剂，查床边B超了解肾周积液或血肿情况，由专科护士记录VAS。复查血常规、降钙素原，记录体温、血尿、尿外渗、术后下床时间及并发症等。无管化组尿液变清后择期拔尿管出院；常规组引流液变清后夹闭造瘘管，观察无尿外渗及腰部不适后择期拔管出院。手术均由同一位经验丰富的主任医师主刀完成，患者术后1～3月门诊随访。

2 结果

无管化组手术时间略低于常规组，但差异无统计学意义。两组患者的肉眼血尿天数、Hb下降值、输血率、残石率、肾周积液/血肿发生率方面的差异均无统计学意义(P>0.05)。而无管化组患者在术后下床时间、术后住院日和费用、术后1 d VAS、止痛药使用率、尿外渗和感染发生率等方面均低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后指标比较

所有病例中有3例术后出现活动性出血，及时行选择性肾动脉栓塞后血止；1例拔造瘘管时发生出血性休克，积极抢救后痊愈。常规组2例出现感染性休克，加强抗感染等治疗后痊愈。常规组有8例拔除造瘘管后有大量尿液外渗，用凡士林砂条填塞通道后均于2 d内好转；无管化组2例术后1 d皮肤缝合口处反复渗尿，第2天自行停止。两组均有数例肾周积液和血肿，因面积不大而未行特殊处理，后期随访B超，积液和血肿分别于1月和3月左右消失。常规组有2例结石残留，均行ESWL术清除；无管化组有3例结石残留，其中1例行输尿管软镜手术，1例行ESWL，均清除，另1例因结石较小且位于肾下盏，嘱随访。

3 讨论

受保守观念和医疗环境的影响，部分无管化在国内尚未获得广泛推广，临床上仍有争议。留置造瘘管的弊端是显而易见的，如增加术后疼痛、行动不便、延长住院日，而且开放性通道易引起感染，甚至拔管时可引发大出血。而无管化的优势则体现在：①避免对肋间神经和肾脏的牵拉刺激，减轻术后疼痛；②规避了拔管时出血的风险；③降低了经通道逆行感染的概率；④更加微创化，穿刺口一期愈合，疤痕更小；⑤早日下床，缩短住院日，降低住院费用。本次研究中，无管化组在术后疼痛上有明显优势，说明留置造瘘管确实影响患者的舒适度。脱离了造瘘管的疼痛与束缚，患者能更早恢复正常生活，住院费用也随之下降，亦能加快病床周转率。老年患者由于发生血栓的风险较高，早期下床显得更为重要。

关于无管化的争议归根结底在于其是否安全可行。传统观念认为造瘘管能实现对穿刺通道的压迫止血，而Etemadian等[1]将PCNL术中有出血的病例随机分为两组，一组放置造瘘管，另一组不放置，结果两组术后的出血量几乎无差别，据此认为：造瘘管并不能起到既往认为的压迫止血作用。我们的研究结果与其一致，因此，无管化并不会增加出血的风险。PCNL发生严重出血的原因有很多，包括：穿刺点位置不合适，碎石时镜鞘过度摆动，合并感染和糖尿病等。笔者认为，术前明确结石定位并选择最佳穿刺点，建立适当的人工肾积水，扩张时“宁浅勿深”，用输尿管镜调整并确认外鞘后再行套叠式扩张器扩张，动作应轻柔避免过分挤压盏颈。退镜时若有皮下或肌层出血则缝合牢实，若有肾实质活动性出血，电凝或钬激光以及生物止血明胶的及时应用均有很好的止血效果[5-6]。这些才是避免大出血的关键因素，而非造瘘管的留置与否。既往认为造瘘管通过及时引流感染性尿液并减小肾盂内压力从而减少细菌入血的发生。本次研究中，无管化组术后出现发热和降钙素原异常的比例却低于常规组，说明无管化并不会增加术后感染的风险，和金滨、Jou等[7-8]的观点一致。只要双J管的位置摆放正确便足以实现引流功能，而造瘘管反而会为细菌逆行进入肾脏提供便利的途径。

部分无管化的适应证与禁忌证尚无统一标准，一线手术者均认为无管化需要对病例有所选择，一般包括：结石直径<3 cm；肾皮质厚度>5 mm；仅建立单一通道；远端无梗阻；无明显感染、出血；无明显结石残留；手术时间<2 h等[3,9]。而Shah[10]的对照研究表明其适应证可放宽至鹿角形结石、肾脏有开放手术史或解剖异常、孤立肾、经肋上通道或多通道穿刺以及手术时间较长等。我们的研究中，无管化组有6例结石直径>3 cm，9例鹿角形结石，2例肾脏开放手术史，这些患者均未出现比常规组更严重的并发症。有人认为重度积水肾由于皮质薄，术后皮质无法正常回缩，若无造瘘管的引流易发生尿外渗甚至尿性囊肿。此次无管化组中有7例重度肾积水，其中不乏肾皮质厚度<5 mm者，但术后无1例出现尿外渗或尿性囊肿。因此关于重度肾积水者可否实行无管化，我们的经验是支持的。此外，通常术中若发现结石不能取净需行二次PCNL者，术毕应常规留置造瘘管，但Bayles等[11]发现因结石残留需再行PCNL的概率极低，仅占1%。笔者认为术中经仔细探查后，结石残留的可能性很小，无须通过留置造瘘管保留原皮肾通道以行二次PCNL。且由于碎石前已将7 F导管置入输尿管内，较大结石已很难进入输尿管，而较小结石即便落入输尿管中下段，大多也可行输尿管镜取石或药物排石。本研究中共有5例结石残留，均以其他方式获得了较满意的处理，无1例再行PCNL者。

综上所述，对于符合条件的病例施行部分无管化PCNL是安全可行的。而且与常规PCNL相比，能在不增加并发症的前提下减轻患者疼痛、缩短住院日、节约费用、降低感染和尿外渗等风险。而其适应证的把握主要取决于术者的手术经验、操作水平和准确的术中判断，不宜盲目追求无管化。在今后的研究中，我们还需要增加样本量，使临床上对部分无管化PCNL的认识更加深入。