腹腔镜胃癌根治术后早期肠内营养的疗效及安全性分析

黄晓旭，沈光贵，许 力，胡 昊，金 岩，孙大勇，郭 建，胡凯峰，李树仁，李仁志，夏亚斌

(1.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 a.胃肠外科；b.重症医学科，安徽 芜湖 241001;2.临泉县人民医院 肛肠科，安徽 阜阳 236400)

胃癌发病率在全球范围内居恶性肿瘤第四位，在各类肿瘤死因中居第三位[1]。有研究表明，胃癌患者术后早期肠内营养支持(early enteral nutrition，EEN)具有改善营养状况及免疫功能，促进术后胃肠道功能恢复的作用[2]。但腹腔镜胃癌根治术后EEN的应用，目前报道尚少。本研究通过比较腹腔镜胃癌根治患者术后行EEN及常规输液在营养状态、免疫功能、临床指标及术后并发症方面的差异，评价其在腹腔镜胃癌根治患者中应用的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 该研究经弋矶山医院医学伦理委员会审批并通过。入选病例术前均与患者及家属沟通并签署知情同意书。患者入选标准：2014年6月～2016年6月我科收治的58例胃癌患者，术前胃镜及病理确诊为胃腺癌，腹部增强CT及胸片等检查排除其他器官转移，且临床肿瘤分期均为≤Ⅲa期[依据美国抗癌联合会(AJCC)第7版肿瘤TNM分期]，除外心、肺及肝脏等重要脏器功能不全或代谢性及内分泌疾病。术中发现腹膜转移及肿瘤侵出浆膜均自动退出本研究，术后标本病理检查均证实为胃腺癌。入选患者按照信封法随机抽取，分为肠内营养组29例和对照组29例。临床资料组间具有可比性(P>0.05)，详见表1。

表1 两组患者临床病例资料比较

注：*Fisher确切概率法。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 消化道吻合完成后，其中全胃切除食道空肠R-Y吻合者，腔镜下观察并引导将营养管置于肠肠吻合口输出袢空肠下方20 cm；近端胃大部分切除和远端胃大部分切除(毕Ⅰ式)吻合者，小切口下辅助营养管置于近端空肠下方20 cm；远端胃大部分切除(毕Ⅱ式)吻合者，小切口下辅助营养管置于输出袢空肠下方20 cm。

1.2.2 手术方式 本研究所有入选病例手术操作均由同一团队完成[3]，腹腔探查无明显种植转移后行根治性胃癌切除术，具体手术操作流程依据日本胃癌指南2014年第4版[4]。

1.2.3 营养支持方法 具体方法参照前期研究[5]。

1.3 观察指标 分别于术前及术后第1、7天分别测定患者的体质量指数(BMI)、血白蛋白(ALB)、 前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TRF)，血清免疫球蛋白(包括IgG、IgM、IgA)，外周血T淋巴细胞亚群[包括CD3+(%)、CD4+(%)、CD8+(%)、CD4/CD8比值]。观察两组患者临床指标：手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、留置胃管时间、留置引流管时间、术后住院时间和住院总费用，以及术后各种并发症及总体并发症，总体并发症指发生并发症者占组内总体患者的比例。

2 结果

2.1 营养及免疫观察指标 两组患者营养指标BMI、TRF以及免疫指标IgG、IgM、IgA、CD8+T(%)水平差异均无统计学意义 (P>0.05)；肠内营养组术后第7天患者ALB、PA、CD3+T(%)、CD4+T(%)、CD4/CD8比值高于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05)，而术前、术后第1天与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05) 。见表2。

2.2 临床指标 与对照组相比，肠内营养组术后排气时间短、留置引流管时间短、术后住院时间短、住院总费用少，差异有统计学意义(P<0.05)；两组手术时间、术中出血量、留置胃管时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3 术后并发症情况 肠内营养组并发症4例，其中十二指肠残端瘘1例，肺部感染1例，腹腔出血1例，切口感染1例；对照组并发症5例，胃空肠(毕Ⅱ式吻合)吻合口瘘1例，腹腔出血1例，切口感染3例。2例消化道瘘患者经消化道碘水造影明确后，给予腹腔原留置引流管进行主动冲洗联合营养支持治疗11、14 d后治愈；腹腔出血患者给予止血输血等保守治疗治愈；肺部及切口感染经药敏实验后，行抗感染治疗，加强排痰及加强伤口换药治愈。肠内营养组总体并发症发生率(13.79%)与对照组(17.24%)比较差异无统计学意义(χ2=0.000，P=1.000)。肠内营养组29例中有8例出现EEN后不适症状，包括腹胀、腹泻，均经减缓肠内营养输注速度及营养液加温等处理后缓解。见表4。

表2 两组患者营养及免疫观察指标情况比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

表3 两组患者临床指标比较

3 讨论

有研究表明，术后EEN可促使肠功能恢复、维护肠黏膜屏障功能、预防肠道细菌易位、加强免疫调控功能、调整肠道微生态等[6]。术后的应激和高分解代谢状态，使体内蛋白质分解进一步增加。本研究中，肠内营养组患者术后第7天ALB、PA值高于对照组，表明使用EEN可以促进血白蛋白、前白蛋白合成，纠正低蛋白血症，改善患者的术后营养状态。分析原因与腹腔镜手术对机体打击较小，对患者的应激状态影响较小，联合EEN后可加速合成蛋白质有关。Fujiya等[7]研究认为，免疫抑制是营养不良患者导致残存癌细胞不可控性增殖和转移的关键因素，且影响胃癌术后远期生存。肠内营养支持(enteral nutrition,EN)一方面可以供给热量，另一方面还能调节患者的免疫功能，减轻炎症反应[8]。因而，EN成为改善胃癌患者术后免疫功能不可或缺的重要举措。人体细胞免疫主要由T淋巴细胞参与，CD4+/CD8+比值降低表示机体细胞免疫调节功能受损[9]。我们发现，术后第1天时，胃癌患者经历胃癌根治术的手术创伤打击，T淋巴细胞处于免疫抑制状态，而肠内营养组术后第7天CD3+T细胞、CD4+T细胞、CD4/CD8值高于对照组，表明EEN更有助于调节机体的免疫功能，可加速腹腔镜胃癌根治术后病人免疫功能的恢复。

表4 两组患者术后并发症的发生率比较[n(%)]

围手术期营养支持治疗能显著降低手术的并发症和病死率[10]。EN能加速术后肠蠕动、促进门静脉循环、调节肠道微生态稳定、维持肠黏膜屏障功能，改善术后病人肠道的氧化状态，从而减少术后的感染并发症发生，缩短住院时间[8]。我们前期的研究中[5]，证实胃癌患者术后EEN可促进术后胃肠功能恢复，缩短住院时间。本研究在此基础上，发现腹腔镜胃癌根治术后患者行EEN具有术后排气时间、留置引流管时间、术后住院日短的优势，且差异有统计学意义，表明在胃肠功能恢复及术后住院时间方面，腹腔镜手术联合EEN具有优势。在安全性方面，本研究观察到两组间术中出血量及手术时间差异无统计学意义，表明熟练掌握置入空肠营养管方法，并不增加手术时间及术中出血量。同时，在感染、吻合口瘘、腹腔出血等方面，两组间差异无统计学意义，证实肠内营养组患者术后EEN并不增加并发症的发生率，安全性是可靠的。

因此，EEN是一项重要的围术期处理措施。它涉及到手术创伤的愈合，感染的防治，免疫功能的调控。腹腔镜胃癌根治术后EEN更具有加快患者康复、安全性好的优势，符合加速康复外科的要求。