社区获得性肺炎患者分离菌耐药监测报告

陈玲 杨传松（通讯作者） 李佳 张琴 肖金 赵兴丽

（1江油市人民医院 四川 江油 621700）

（2江油市九0三医院 四川 江油 621700）

（3江油市第二人民医院 四川 江油 621700）

社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是临床上的常见病多发病，但有一定的地区差异和季节性，CAP诊断指南[1]中要求“尽早（建立临床诊断4h内）开始初始经验性抗菌治疗”，所以掌握本地CAP的主要细菌结构分布以及耐药性，对本地区CAP患者诊疗有一定的理论依据。现报道如下。

1.材料与方法

1.1 菌株来源和标本质量评估

菌株来源：入院48h内标本分离的肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌。标本为痰液、灌洗液等，对于严重感染者引起的菌血症患者进行血培养并分离致病菌。社区获得性肺炎诊断标准按操作指南[1]，具体标本采集及运送统一按《全国临床检验操作规程》[2]进行。痰液标本进行涂片镜检，白细胞＞25/低倍镜且鳞状上皮细胞＜10/低倍镜，则视为合格标本，然后进一步培养、分离、鉴定及药敏。

1.2 入选标准

在医院外或住院48h内发生的社区获得性肺炎，剔除标准：来自非呼吸道分离的菌株，入院48h后的感染所分离的菌株、重复株、使用抗生素后分离的菌株，非本研究对象包含菌株以及非致病菌株。标本来源包括痰、血液、灌洗液。

1.3 药敏实验

采用微量肉汤稀释法测定抗菌药物的MIC，实验方法参照临床实验室标准化委员会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）M7-A9（2012）文件[3]，根据CLSI M100-S26（2016）文件[4]判断药敏结果。质控菌株包括金黄色葡萄球菌ATCC29213，金黄色葡萄球菌ATCC25923，大肠杆菌ATCC25922，肺炎链球菌ATCC49619、流感嗜血杆菌ATCC49766、流感嗜血杆菌ATCC49247。

1.4 统计学分析

采用WHONET5.6软件进行数据分析。不同耐药率间的比较应用软件SPSS19.0进行χ2检验或Fisher精确概率法检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2016年1 月—2017年12月两年江油地区社区获得性肺炎患者首次标本分离的1195例主要菌株，其中流感嗜血杆菌438株，占36.7%（438/1195），肺炎链球菌365株，占30.5%（365/1195），肺炎克雷伯菌143株，占12.0%（143/1195），金黄色葡萄球菌125株，占10.5%（125/1195），卡他莫拉菌116株，占9.7%（116/1195），A群链球菌8株；所有菌株按标准做常规药敏实验，见表1。

表1 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌对常规药物的耐药率和敏感度

表1显示，438株流感嗜血杆菌、116株卡他莫拉菌对三代头孢、喹诺酮类及含酶抑制剂的阿莫西林/克拉维酸均高度敏感，未发现耐药菌株；另外，对阿奇霉素、四环素、利福平均高度敏感，耐药率在5%以下，检测卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌β-内酰胺酶实验阳性率分别为31.0%（36/116）、21.9%（95/438）。

表2 肺炎链球菌对常规药物的耐药率和敏感度

表2显示，365株肺炎链球菌对青霉素（注射）仅10株（2.7%）表现耐药，95.9%（350/365）的敏感率，另外对三代头孢菌素、喹诺酮、利福平、喹奴普汀/达福普汀、利奈唑胺、万古霉素均高度敏感（大于95%）；克林霉素、红霉素耐药率最高93.2%（340/365），其次四环素耐药率为87.9%（321/365）。8株A群链球菌中未发现对青霉素、阿莫西林、头孢噻肟、头孢曲松、莫西沙星、左氧氟沙星、利福平、万古霉素耐药菌株。

表3 肺炎克雷伯菌对常规药物的耐药率和敏感度

表3显示，143株肺炎克雷伯菌的常规抗生素药敏分析，对碳青霉烯类、喹诺酮类、阿米卡星、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦等敏感度均在80%以上，其中亚胺培南和美诺培南敏感率高达99.3%（142/143）。而头孢类抗生素、复方新诺明、氨曲南、四环素耐药率在30%左右。

表4 金黄色葡萄球菌对常规药物的耐药率和敏感度

表4显示，125株金黄色葡萄球菌未发现对万古霉素、利奈唑胺、喹奴普汀/达福普汀耐药菌株，对金黄色葡萄球菌敏感率超过80%的抗生素有头孢菌素、环丙沙星、左氧氟沙星、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、复方新诺明、庆大霉素、利福平、四环素等，CAP患者耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率为16%（20/125）。

3.讨论

CAP是临床上的常见病多发病，但有一定的地区差异和季节性，Herrera.Lara等[5]发现，CAP病原菌分离最多的季节在冬季（12月、1月和2月）；除夏季外，肺炎链球菌通常是各个季节CAP最常见的致病菌。本研究显示江油地区社区获得性肺炎患者首次标本分离的1195例主要菌株，其中流感嗜血杆菌438株，肺炎链球菌365株，仅这两种菌占总分离菌株67.2%（803/1195），远超过一半。流感嗜血杆菌和肺炎链球菌全年约75%的菌株在春冬两季节分离，其次在秋季，夏季分离最少，虽有地区差异，但是主要流行特征一致。而金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌没有明显的季节差异。

肺炎链球菌菌和A群链球菌均属于链球菌，对青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类均高度敏感，未检出对万古霉素、利奈唑胺、喹奴普汀/达福普汀耐药菌株；另外，PRSP（耐青霉素肺炎链球菌）分离率2.7%；从儿童用药选择、副作用小、安全、效果、经济考虑，本地区治疗肺炎链球菌、A群链球菌引起的CAP，首选青霉素类、其次是头孢菌素类。

流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌均选择12种抗生素，结果见表1，三代头孢菌素、阿莫西林/克拉维酸、氧氟沙星均未发现耐药菌株，流感嗜血杆菌对复方新诺明耐药率相对较高，为48.4%（212/438），卡他莫拉菌为53.4%（62/116），筛查β-内酰胺实验，流感嗜血杆菌阳性率为21.9%（91/438），卡他莫拉菌为31.0%（36/116）；未发现氨苄西林敏感，β-内酰胺实验阳性菌株。近年来，随着耐药菌株的增加，氨苄西林不适合本地区治疗流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的首选药物，如果药敏显示敏感，后期降阶梯治疗可作为选择。

此次分离143株肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）的菌株（CRKPN）仅1例，调查显示本地区CRKPN引起CAP患者感染是非常少见的，几乎所有（99.3%）菌株对亚胺培南及美罗培南显示敏感，在治疗肺炎克雷伯菌选择抗生素上，第三代头孢菌素如头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶敏感率高于第一、二代头孢菌素，但是不及喹诺酮类敏感如环丙沙星（89.5%）、左氧氟沙星（94.4%）敏感。氨基糖甙类中阿米卡星敏感率（97.9%）最高，最低庆大霉素为76.9%，虽效果较好，但由于副作用大，不作为治疗首选用药。

125株金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率为16%（20/125），关于MRSA的治疗在《国家抗微生物治疗指南》[6]和美国《桑福德抗微生物治疗指南》[7]都提昌首选万古霉素。此次未发现对万古霉素、利奈唑胺、喹奴普汀/达福普汀耐药菌株，对金黄色葡萄球菌敏感率超过80%的抗生素有头孢菌素、环丙沙星、左氧氟沙星、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、复方新诺明、庆大霉素、利福平、四环素等，而甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）在《国家抗微生物治疗指南》[6]推荐使用苯唑西林、头孢唑林、头孢呋辛，本地区研究药物敏感数据和《国家抗微生物治疗指南》指导用药一致。

当然，在诊断CAP时，应根据临床症状和辅助检查排除病毒和非典型病原体引起的感染，因为这类感染使用抗生素可能无效。延峰团队[8]和杨传松团队[9]在研究CAP非典型病原体感染情况，各地区阳性率在20.8%～59.4%不等，但都是以肺炎支原体和病毒最常见，所以不能忽视非典型病原体在CAP所占比例。在常见细菌引起的CAP，《国家抗微生物治疗指南》[6]中强调所有CAP患者应该在诊断后4～8小时内接受抗生素治疗；一旦诊断重症CAP，应当在1小时内选用广谱而强有力的抗菌药物进行治疗。通过分析本地区常见菌株结构分布以及药物敏感性，本地区初次诊断CAP可选用阿莫西林克拉维酸、第三代头孢菌素、重症CAP可联用阿奇霉素、呼吸氟喹诺酮类等广谱而强有力的抗菌药物进行治疗。但是，当找到病原菌应根据药敏实验降阶梯治疗，选用窄谱、有效、安全、经济的抗生素，最终做到精准治疗。