黄连温胆汤治疗心律失常型心悸病研究

郑勇斌 熊尚全

摘要：《六因条辨》中指出黄连温胆汤可用于治疗胆失清净、痰热内扰之证。临证上可应用于失眠、心悸、胃痞等属痰热内郁，气机失调者。临床上，心悸是心律失常的常见症状，而痰热型心悸是临床较常见心律失常证型之一，且痰热常与血瘀相结合，从而形成痰热瘀血共同致病的情况。本文主要探讨黄连温胆汤治疗心律失常型心悸病的临床作用。

关键词：六因条辨;黄连温胆汤;心律失常;心悸

中图分类号：R259                                    文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.01.053

文章编号：1006-1959（2019）01-0168-02

Study on Huanglian Wendan Decoction in the Treatment of Arrhythmia Heart Disease

ZHENG Yong-bin，XIONG Shang-quan

（Department of Cardiology，People's Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine，

Fuzhou 350004，Fujian，China）

Abstract：In the"Six-Bone Discrimination"，it is pointed out that Huanglian Wendan Decoction can be used to treat the symptoms of bile loss and heat and internal disturbance. Clinical evidence can be applied to insomnia， heart palpitations， stomach cramps and other genital stagnation， gas dysfunction. Clinically， palpitations are common symptoms of arrhythmia， and sputum-type palpitations are one of the more common types of arrhythmia syndrome in clinical practice， and sputum fever often combines with blood stasis， thus forming a common cause of phlegm and blood stasis. This article mainly discusses the clinical role of Huanglian Wendan Decoction in the treatment of arrhythmogenic heart disease.

Key words：Six-Bone Discrimination;Huanglian Wendan decoction;Arrhythmia;Palpitation

心脏的跳动是有节律性的，是由起搏节律、频率及冲动传导共同完成，其中任何一个环节出现异常都可导致心律失常，如心动过速、心动过缓、心律不齐和心脏停搏等表现。心律失常可分为快速型和缓慢型两类，其中快速型心律失常，西医常采用介入疗法，比如在室上性心动过速、频发早搏、心房颤动的治疗上常采用射频消融术治疗等，但大多数快速型心律失常仍离不开药物治疗，特别是阵发性心房纤颤，房性或室性早搏等。缓慢型心律失常西医方面常采用起搏器的安装术可以控制大多数患者的病情[1]。临床中心律失常最常见症状之一就是心悸，然而在临床实践诊疗中，长期使用西药抗心律失常效果往往不太理想，不良反应较多，并且大部分抗心律失常药本身也是导致心律失常很重要的因素之一。心律失常在中医学中属于“心悸”的范畴，早在二千年前的《黄帝内经》就已经有所提及，该书虽没明确的提出“心悸”病名，但已有“心澹澹大动”的记载。后来又有许多医家对心悸做出探讨，比如金元时期李杲的《丹溪心法》就提出心悸的发病因责之虚与痰有关，李杲认为心悸发病与虚、痰、火、七情有着密切关系。经历代医家的临床验证，黄连温胆汤具有清热化痰，宁心安神之功效，充分体现了治疗心悸痰热型的治疗原则。因此，熊尚全老师认为，在临床上要谨守病机，辨证准确，亦可采用中医辨证联合西医治疗心律失常，疗效满意。其中尤以黄连温胆汤加减治疗痰热型心悸最为显效。

1 方药

黄连温胆汤出自清代陆廷珍的《六条因辨》，是在《三因极一病症方论》所载温胆汤的基础上，去大枣加黄连而成。而温胆汤起源于南北朝时期名医姚僧垣所撰《集验方》，始见于唐代孙思邈的《备急千金药方》。文献记载：“治大病后，虛烦不得眠，此胆寒故也”，宜服温胆汤方：“半夏、竹茹、枳实各2两，橘皮3两，生姜4两，甘草1两”。全方药性以温为主。宋代医学家陈言的《三因极一病症方论》所载：“温胆汤全方药性由偏温而归于平和，系在千金方基础上加茯苓1两半、大枣1个，生姜减为5片，其功用在于治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也。又治惊悸。治心胆虚怯，触事易惊，梦寐不祥，或异象感，遂至心惊胆慑，气郁生涎，变生诸症，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”。陆廷珍认为：“黄连温胆汤，苦降辛通，为流动之品”[2]，黄连苦以降逆，温胆汤本辛以通阳，如此配伍加强了“清热化痰，调畅气机”的功效。半夏燥湿化痰，陈皮健脾和胃，两者配伍得以消生痰之源，现代药理研究发现，半夏在抗心律失常作用上具有一定的疗效[3];枳实苦降下，辛行散，行气消痰，使痰随气下，善治胸痹心中痞气，气结在胸，胸满胁下逆抢心;心主血，而血家病惊，当顾血证（《血证论·惊悸》），故而方药中可加入丹参活血化瘀兼以安神。熊师认为临床上黄连温胆汤不仅仅是治疗痰热内扰、胆胃不和病证的常用方，而且在痰热扰心的治疗上也有独特的疗效，我们需借助于舌脉，以舌苔黄或黄腻、脉弦或为要点进行辩证。

2 病机与治则

在不同的心律失常疾病中，我们经常遇到伴有心悸症状的患者，这些患者中最常见的证型就是痰热型，尤其是我国东南沿海地区，处于亚热带季风气候，高温多雨，易酿生湿热，痰热型心悸又常易与血瘀相结合，从而形成痰热瘀血共同致病的情况。《医宗必读》中指出：“脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞脆，瘀而成痰。”心脏之痰，乃心气不足，运行气血津液无力，则瘀血津液凝滞而成痰。《景岳全书》中也指出五脏病后生痰，主要在于脾肾。脾之运化失司，聚湿生痰，痰浊内阻，脾之升清降浊功能失调，心神不宁，则心悸生。在治疗上，因心悸“责之虚与痰”，故补法与通法是治疗心悸不可分割的两大原则，临床上根据心悸的不同类型，可使用先通后补，或先补后通，通补熟多熟少，或是通补兼施等不同手段，具体药味药量也应视病机特点权衡而定。“气有余便是火”“火有余便是痰”不论何种原因，痰热型心悸的形成与发展过程中离不开痰凝、气滞、火炽。在一定条件下，痰热一旦形成，则会“痰随火升，火引痰行，上干心神，变生诸症”。根据前人总结“治痰必降其火，治火必顺其气”的经验，黄连温胆汤合入化瘀药的运用恰好融合了清热、化痰、降气、活血、化瘀以及宁心安神的基本治疗原则。清热寄予化痰，化痰兼与化瘀，方能涤除痰热瘀毒。由此可知于黄连温胆汤中酌情加入活血化瘀药，往往收效显著，事半功倍[4]。

3 验案举隅

患者赵某，女性，73岁，6年曾就诊我院门诊，诊断为“心律失常，心房颤动”，间断口服“华法林、螺内酯”等，胸闷、心悸时有发作，每次发作可持续达数小时，休息后症状稍可缓解，2016年8月2日就诊，无明显诱因再发心悸，伴双下肢轻度浮肿，恐惧感，时有头晕，约爬2～3层楼可出现气喘，精神疲乏，焦虑状态，口苦，纳尚可，睡眠欠佳，二便正常，舌红苔黄腻，舌尖、边略有瘀斑，左脉弦右脉滑。门诊拟“心律失常”收住入院。床边心电图示：心房纤颤。动态心电图：①异位心律，持续性缓慢型心房纤颤，心率波动在36～87次/min，平均心率56次/min;②交界性逸博心律。诊断：心律失常。中医诊断：心悸病。入院后第2天，在西药治疗（控制心室率、营养心肌、抗凝）的基础上给予黄连温胆汤合小柴胡汤加减：黄连3 g，姜半夏6 g，干竹茹10 g，枳实6 g，陈皮9 g，丹参10 g，甘草5 g，北柴胡12 g，黄芩10 g，茯神15 g 水煎服（医院代煎），1剂/d，患者服药3剂后，心悸明显好转，口苦减轻，寐尚可，舌苔黄腻退七成。效不改方，守上方再服5剂，症状较前明显好转后出院。

按：结合现代工作生活压力、过食肥甘厚味的饮食习惯易伤及肝、脾、胃，肝气郁结，脾失健运，痰湿内生，郁而化热，痰热内扰，心神不安，故易出现心悸之证[5]。方中半夏、陈皮燥湿化痰之功显著;佐以茯苓健脾利湿;柴胡、黄连疏泄肝胆郁热，宁心神;竹茹清热化痰，清心除烦;枳壳疏肝行气，祛痞化湿;甘草益脾和胃，调和诸药，辅以丹参活血化瘀。药证相符，固然奏效。

《素问玄机原病式·火类》曰：“惊，心律动而不宁也，火主于动，故心火热甚也”，其强调了因火作悸的病机，引发心律失常的重要病机便是痰火扰心。《丹溪心法·惊悸怔忡》指出：“治之之法，惊悸者，与豁痰定惊之剂”“时作时止者，痰因火动”更是突出了痰的致病作用。黄连温胆汤中黄连清热解毒，泻心火，宁心神。药理学研究表明，黄连中含有黄连素，能扩张末梢血管，具有良好的抗心律失常作用。另外该患者焦虑感明显，其家属诉患者平素于家中总是心思较重，忧心忡忡，所以考虑亦存在心脏神经官能症可能。心脏神经官能症是神经官能症的一种特殊类型，在中医学亦属于“心悸”范畴。精神因素在心脏神经官能症的发病上起着重要的作用，焦虑、情绪激动、精神创伤等均为诱因。《内经》云：“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇。”异常情志导致肝气郁滞，脾失健运，从而导致痰浊内生，气郁日久化火，痰火互结，从而形成痰热互扰之症。黄连温胆汤在温胆汤的基础上加黄连而成，主治痰热内扰所致失眠、心烦、口苦、眩晕等症，具有燥湿化痰，清热除烦之效，在治疗心律失常，精神抑郁癥有显著的疗效。

参考文献：

[1]曹兰秀，严亚锋.国医大师张学文教授治疗快速性心律失常临床经验总结[J].陕西中医，2017，38（1）：101-102.

[2]王莉，李映霞.黄连温胆汤临证治验4则[J].江西中医药，2015（3）：50-51.

[3]李玲，马瑜红，黄川锋，王素青.附子与半夏预处理对缺血再灌注损伤大鼠心功能和心肌超微结构的影响[J].时珍国医国药，2014，25（2）：325-327.

[4]陈延滨，孙敏.黄连温胆汤加味治疗心律失常的探讨[J].中医药信息，2012，29（4）：76-77.

[5]卢宪伟，陈伟平，陈光影，韦继政.黄连温胆汤加减辅治心律失常54例疗效观察[J].临床合理用药杂志，2013，6（10）：63-64.