连续性肾脏替代治疗时机对脓毒性休克伴急性肾损伤患者预后的影响

丁国雷 ，练 睿 ，袁 烁

（1.北京市顺义区医院 重症医学科，北京 101300；2.中日友好医院 急诊科，北京 100029）

目前对于危重症患者来说休克是最为常见的危重病之一，而急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是休克最常见的并发症之一。有研究得出，脓毒性休克患者合并AKI（septic associated-AKI，SA-AKI）的发生率为57.7%[1]，其死亡风险明显增高[2]，目前连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT） 是 SA-AKI患者治疗的主要手段，但是在这类患者的治疗上，何时启动CRRT及CRRT的启动时机对于患者预后的影响均有争议。本文针对SA-AKI患者CRRT的启动时机为对象展开研究，探讨对患者预后的影响。

1 资料和方法

1.1 临床资料

收集2015年5月31日～2018年5月31日北京市顺义区医院重症医学科诊断为SA-AKI并接受CRRT治疗的患者62例，所入选者均依据KDIGO标准[3]诊断AKI，剔除不符合本研究条件的8例，共收集接受CRRT治疗的SA-AKI患者54例，其中男35例、女19例，年龄45～85岁。入组患者感染部位分布：肺部感染32例、腹腔感染12例、胃肠胆道感染7例、菌血症3例（见表1）。纳入标准（同时满足以下3条）：（1）血流动力学稳定：平均动脉压≥65mmHg。（2）儿茶酚胺用量≥0.1μg/kg/min，且使用血管活性药物时间≥72h。（3）ICU住院时间≥72h。排除标准（不符合任一项即排除）：（1）年龄＜18 岁。 （2）未接受 CRRT 治疗者。（3）既往肌酐清除率＜30ml/min/1.73m2或者长期透析患者。（4）存在肾小球肾炎、间质肾病、血管炎、肾动脉闭塞、外伤及肾后性等肾脏疾病导致AKI者。（5）患有免疫系统疾病、恶性肿瘤、获得性免疫缺陷综合征等全身性疾病患者。

表1 2组患者感染来源分布情况

1.2 研究方法

收集患者入院时（或入院前3个月内）血清肌酐作为基础血清肌酐水平。记录患者性别、年龄、AKI发病时间 （自脓毒性休克诊断开始计算）、入院最初24h的急性生理学与慢性健康状况评分系统（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ）评分和序贯器官衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）评分的最差值、降钙素原（procalcitonin，PCT）、基础血清肌酐水平、CRRT治疗开始时的AKI分期、90d生存情况。CRRT治疗方案：所有患者均采用连续静脉-静脉 （continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）模式治疗。使用碳酸氢盐置换液，费森尤斯配方。根据患者的实际情况设置血流速100～150ml/min，置换液流速 30～35ml/kg/min。 患者采用肝素抗凝或者枸橼酸抗凝根据抗凝结果常规检测并调整抗凝剂量，使得部分凝血活酶时间维持在50～60s左右。有出血或者手术后采用枸橼酸抗凝，维持滤器后血钙离子0.2～0.4mmol/L，外周血钙离子 1.0～1.2mmol/L。

1.3 分组

根据改善全球肾脏病预后组织 （Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO） 的 AKI诊断及分级标准，将患者分为2组：CRRT治疗开始时AKI≤2级为早期CRRT组；CRRT治疗开始时AKI 3级为延迟CRRT组。

1.4 评估结果

比较2组患者基线资料有无差异。以90d死亡率为终点事件，比较2组的生存率、评估治疗对预后的影响，并分析影响患者死亡的危险因素。

1.5 统计学方法

使用SPSS 22.0软件进行统计学处理，计量资料均行正态性检验及方差齐性检验，呈正态分布的计量资料组间变量分析采取t检验，不服从正态分布的变量采取独立样本非参数检验，计数资料采用独立样本的卡方检验。对患者90d生存情况的影响因素，先进行K-M生存分析，选择P＜0.2的变量纳入自变量，验证纳入的各自变量符合等比例风险模型，采用COX回归分析。

表2 2组患者临床资料比较

表3 COX回归分析SA-AKI患者90d生存情况的影响因素

2 结果

2组患者的基线资料见表2，在年龄、基础血清肌酐水平、AKI的发病时间、APACHEⅡ评分、SOFA评分、PCT、12h乳酸清除率及性别构成比上均无统计学差异（均P＞0.05），表示2组患者在疾病严重程度、肾功能基础状态及性别构成上无明显差异，具有可比性。

将延迟CRRT、年龄、APACHEⅡ评分、SOFA评分、PCT及12h乳酸清除率纳入自变量，90d生存情况作为因变量，采用多变量COX回归分析。结果显示，延迟CRRT（HR=0.313，95%CI=0.136 ～0.721，P=0.006）、APACHE Ⅱ 评 分 升 高（HR=1.107，95%CI=1.016～1.207，P=0.021）是影响SA-AKI患者死亡的独立危险因素（见表3）。

3 讨论

本研究回顾分析54例SA-AKI患者，根据患者行CRRT治疗时的AKI分期情况分为早期CRRT组及延迟CRRT组，观察CRRT治疗时机对患者90d生存率的影响。54例SA-AKI患者90d总死亡率为55.6%，这一数据与文献中报道的SA-AKI患者死亡率[4]接近，我们还研究了SAAKI患者预后的影响因素，筛选出延迟CRRT、年龄、APACHEⅡ评分、SOFA评分及12h乳酸清除率5个危险因素，并从中确定了2个独立危险因素，即延迟CRRT治疗和APACHEⅡ评分增高。

感染性休克是最常见的急危重症之一，AKI是其并发症，对患者的预后起着关键性的作用。CRRT除了肾脏替代治疗的功能以外还有清除炎性介质、快速稳定内环境、精准优化患者容量状态等作用。对于血流动力学不稳定的休克伴有AKI患者的治疗极为关键。脓毒性休克的病理生理特点为过度的炎症反应、免疫系统失衡导致大量炎症因子介质释放，进而引发一系列的临床症状及表现，及时有效的清除体内炎症介质是治疗的关键，CRRT是明确有效清除炎症介质的治疗方法，同时能够维持内环境稳定、改善患者水负荷过重等。一项荟萃分析得出[5]AKI患者CRRT的启动时机对患者30、60、90d病死率均无显著影响。有的研究指出SA-AKI患者CRRT启动时机对于患者预后并没有统计学差异[6]，近年有文献报道，对于SA-AKI患者来说早期接受CRRT治疗的患者90d死亡率明显偏低[7]，这一结果与本文的结论一致，对于SA-AKI患者CRRT的启动时机仍需要更多的临床研究及讨论，从而在临床治疗上有更多的支持证据。

本研究通过COX比例风险回归模型得出入院24h的APACHEⅡ评分升高是SA-AKI患者发生死亡的独立危险因素，评分能够全面体现患者病情严重程度，对患者预后有重大的预测价值，与研究[4，8]结果一致。

本研究为回顾性、单中心研究，存在一定的局限性。得出早期CRRT可改善SA-AKI患者的预后、降低死亡率，有助于对此类患者早期病情危险程度的评估，并及时采取预防和治疗干预措施。