医保统筹基金收支现状、问题及对策研究

王丽萍

摘 要：为保障城镇职工基本医疗、促进经济快速发展、维护职工合法权益、促进社会稳定，基本医疗保险基金是一项难度很大、政策性很强的工作，医疗保险收支情况从一定程度上反映了社会的医疗保障水平，国家法律、法规、方针政策的执行实施情况，社会现行阶段的经济发展状况。因此，医保基金财务管理工作中收支结余情况具有十分重要的现实意义。

关键词：统筹基金；风险点；基金筹集；运行管理

一、我市医疗保险基金运行的基本情况

职工医疗保险基金分为统筹基金和个人账户两个部分，职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部记入其个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费，一部份用于建立统筹基金，一部份按照现行政策划入参保人员的社保卡。现行医保政策实行收支两条线，基金筹集是保证基金安全正常运行的关键，筹集是医疗保障系统运行的基础，只有缴费单位足额及时缴纳能保障医保基金收入稳定，才能保障系统的正常运营。统筹基金支出主要用于参保人员住院、非定点医院急诊抢救、异地转诊（院）、异地安置、特殊病门诊等医疗费用。

基于我市2014-2017年四年数据研究，2014年统筹基金收入1.74亿，统筹基金支出1.9亿；2015年统筹基金收入1.87亿，统筹基金支出2.18亿；2016年统筹基金收入1.98亿，统筹基金支出2.32亿；2017年统筹基金收入2.35亿，统筹基金支出 1.89亿。由此可见基金收支每年递增，但是收入增长的速速低于支出增长的速度。

二、医疗统筹基金收支面临的主要风险点

（一）医保扩面难、基金征收难度大。由于经济增速放缓，加之部分企业对医保重要性认识不足，主动依法为职工参保意识不强，给医保扩面带来较大困难。一些参保单位和职工对职工医保政策了解不透，许多参保人员对如何看病就医、结算费用等不够了解，在一定程度上影响了医保工作的顺利开展。

（二）医疗总费用持续增长。当前我国正处于老龄化阶段，退休人员占比较高，老年人住院率相对提高，导致人均费用增长。经过调查分析，随着医疗科技水平的发展，新医药设备不断投入临床应用，就诊人员的心理使然，都希望能尽量使用最新最好的医药设备，就医人员越来越趋向于大医院就医，导致同一疾病在越高級别医疗机构治疗，其治疗费用越高，人均支付医保费也很大程度的增加；各医疗机构医疗总费用的增长是统筹基金支付增长的最主要原因。

三、医疗保险基金收支运行管理的几点建议：

（一）加大基金征缴力度。充分利用网络、微信等现代媒体，采取多种形式，加大职工医保政策宣传力度，提高城镇职工医保政策知晓率。以企业为扩面重点，突出抓好灵活就业人员等重点人群的参保扩面工作，做到应收尽收，使广大职工都能享受到医疗改革的成果。同时，对基金征缴实行目标管理，按参保人数、缴费基数和标准等严格征缴，确保基金应收尽收。

（二）加大稽核检查力度。征缴科发挥牵头协调作用，走出去、沉下去，找问题、探路子，宣传、动员更多的单位和个人参保。同时审计稽核科要与劳动监察大队充分配合，利用基数申报与劳动年检的时机，督促参保单位应保尽保，应缴尽缴，同时对缴费单位通过联合执法的方式督促企业缴费。同时，医保机构审计稽核部门要加强对医疗机构的管理力度 针对物价、耗材等重点稽核工作要加大实地稽核力度。重点稽核规模医疗机构的物价执行、耗材应用等内容，防范其擅自扩大收费范围，增加收费标准，虚记耗材数量。对小规模医疗机构重点稽核耗材应用、药品使用、物价执行、设备应用等内容，为医疗机构规范收费打好基础。

（三）加强统筹基金预算管理。完善基本医疗保险预算制度，必须对该统筹年度的医保金收支总额特别是统筹基金部分的收支情况进行预算，并留有充分的余地，做完总体预算后，再分别核实个人帐户与统筹基金具体收支预算。加强监督与检查，确保医保基金的安全与完整，做好医保基金财务计划、控制、核算、分析和考核工作如实反映医保基金收支的真实状况，通过对医保基金的筹集、支付环节进行严格管理，发现问题及时解决。除此之外，在管好用好医疗保险基金的同时，探索医疗保险基金增值途径，使沉淀的保险基金最大限度的保值增值，使有限的基金发挥更大的作用。

参考文献：

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