低成本实行免费医疗的必要性和可行性

纪学师 李继凤 丁倩

摘 要：从政治上考虑：免费医疗代表国家关怀应该实行，免费医疗增强爱国、爱党的感情，得民心者得天下凝聚民心，免费医疗等社会福利可以反映执政党和政府在治理国家中所取得的成就，它反映了一个国家的综合国力，反映了人性理念的进步。可以体现一个国家、执政党、政府在执政理念上的进步。从经济上考虑：免费医疗提高城镇居民人均可支配收入，促进消费拉动内需，提高人民身体素质，提高劳动生产效率。实行低价竞价报销的制度降低医疗成本，富人自愿分流到自费医疗和商业医疗保险，所以财政负担并不大，完全具有可行性。

关键词：免费医疗 凝聚民心 低价竞价报销 医疗保险

Abstract： From the political point of view， free medical care should be implemented on behalf of the country. Free medical care will strengthen the feelings of patriotism and love for the party. People who win the hearts of the public will gather people's feelings in the world. Free social benefits such as medical treatment will reflect the ruling party and government's achievements in governing the country. The achievement reflects the comprehensive national strength of a country and reflects the progress of the concept of human nature. It can reflect the progress made by a country， the ruling party， and the government in the concept of governance. From the economic point of view， free medical care will increase the per capita disposable income of urban residents， promote consumption to stimulate domestic demand， improve people's physical fitness， and increase labor productivity. The implementation of the system of low-price bidding and reimbursement reduces medical costs， and the rich voluntarily diverted self-paying medical and commercial medical insurance， so the financial burden is not large and it is entirely feasible.

Keywords： free medical care， low price bid reimbursement， medical insurance.

一、免费医疗代表国家关怀，免费医疗增强爱国精神，得民心者得天下。

免费医疗有巨大的政治意义。1939年11月开始的苏芬战争，芬兰军队以伤亡7万多人的代价，造成苏军伤亡60万。小国战胜大国。同一时期中日战争八千日军占领东三省，南京大屠杀，国民党军队一败涂地，实际上苏军比日军装备好得多，这一点从诺门坎苏日冲突中就可以看得出来，而芬兰小国的实力明显不如中国，为什么国民党一触即溃，而小国芬兰却能顽强抵抗？这不能不说爱国精神的强大作用，芬兰人的爱国精神不能不说与其福利制度有关。1938年，芬兰国家用于社会福利事业的拨款汁达六亿四千五百万马克。

现在有些年轻人说：如果中日发生战争我不去，凭什么让我去？国家和我有什么关系？好事没我的打仗让我去。爱党爱国不是空洞的口号，确实要有实际的内容，要逐步建立社会主义的福利制度，增强人民的国家认同感，增加党和人民的鱼水感情。中国每次战争官军都是一触即溃，就是因为官府不关心人民，士兵也不爱国。

免費医疗体现国家关怀，首先应该保障低收入人群的医疗，虽然现在有低保户免费医疗的政策，但是由于低保户的界定权在基层领导手里，很多领导的亲属朋友当上了低保户，而真正的贫困人口很多不是低保户。

免费医疗反映了人类社会的进步。是全人类的共同愿望，是绝大多数的底层群众共同的愿望。

二、现在医疗费虚高和过度医疗使人民负担加重

深圳的楚天，患股骨头坏死。医生告诉他：“人工髋关节和股骨头，30万元。”他的母亲为了给他筹医疗费，为了获得20万保险费跳楼自杀[1]。换个髋关节和股骨头手术怎么要30万？人工髋关节和股骨头的出厂价不超过五千，两个大夫两个护士一天手术就给换上，就算两天成本才多少？现在一个出厂价300元的骨科钢板买给病人5—8千，再加手术费，治疗骨折要好几万。医疗费严重虚高。这么高的医疗费既是有医疗保险自己负担的部分也还是很高。

保定农民郑艳良，右腿坏死，医院要手术费十万元，绝望之中。2012年4月，他终于咬断两颗牙，忍痛自己锯掉坏腿，这是怎样的人间悲剧！这个手术真的需要十万吗？两个医生和两个护士一天的工作量而已，怎么这么贵？我们的医疗制度应该反思。

中国的透析患者大约十万人，每年用于透析费用一百亿，多数病人因为看病贵放弃透析。胡颂文患尿毒症，他冒着生命危险把自己的血液引出体外，在厕所里自己做血液透析治疗维持了13年， 远超过尿毒症病人的平均透析生存期。每次透析的费用不到医院的十分之一。

长期以来，医院收入有财政差额补贴和服务收费两条途径。市场经济改革以来，财政补贴逐步萎缩，医院逐步通过市场服务收费。物价部门的非理性监控使得医院从医生劳务、常规检查服务中难以获利，药品和高新检查成为主要收入来源。按项目支付方式的固然弊病，“多开药、多开贵药”，“多做检查、多做高精尖新检查”的浪费型补偿成为医院普遍行为[2]。

这个些新闻给全国的青少年留下不良的印象，他们会想当我在穷困潦倒、生命危险绝望无助时，祖国母亲没有温暖的怀抱只能靠自己，当国难当头他们挺身而出的比例能有多少？

三、医疗保险制度与免费医疗不一样

医疗保险制度人民感觉是自己花錢买的保险，是那些交了保费而没的病的人帮助了我，与国家、政府没关系，国家也就补贴我几百元保费。免费医疗给所有的人一个保障，感觉到祖国的关怀，能增加爱国精神。欧洲国家如英国、瑞典、瑞士、丹麦、芬兰、西班牙、俄罗斯、白俄罗斯，南美国家如巴西、智利，北美国家如加拿大、古巴，亚洲国家如印度、朝鲜等，都实行全民免费医疗制度；美国、日本等则针对特殊群体实行免费医疗[3]。国外实施免费医疗已经积累了非常成熟的经验。从国内看，陕西省神木县、凤县，湖南省桑植县、蓝山县等进行了免费医疗的试点[4]。我国提高政府卫生支出占财政支出比重的潜力大，2013 年全国卫生总费用已达3.1 万亿元，占国内生产总值（GDP）的5.6%[5]， 不仅低于高收人国家的13.3%，中高收入国家的1 1.5%，甚至还低于中低收入国家（9.8%）和低收入国家（10%） [6]。

四、各国医改不成功的根本原因是医疗的价格居高不下

许多发达国家的免费医疗由于高昂的费用而不堪重负，美国多次医改都以失败告终，美国医疗保健支出总额现在占G D P的16%，估计到2025年将占G DP的25%。世界各国医改基本都不成功，实际上不成功的根本原因是医疗的价格居高不下，并且逐年上涨，怎么降低医疗价格才是医改的重点。医疗价格不降低，医疗保险制度并不能让病人的花费减少，由于医疗费的上涨，比如医疗保险报销65%，个人花费35%，这个35%甚至比没有医疗保险前的全部自费还多。在世界医疗费用增长的背景下，中国的医疗费用也在不断增加，例如：门诊费用上涨10倍、住院费用上涨9倍等，而城乡居民收入仅仅上涨6倍左右，导致居民无法及时就医，甚至会出现小病拖成大病的现象，对国家发展造成不良影响[7]。近几年，医疗机构的趋利性日益严重，医疗资源的分配不公造成两极分化，医疗市场的马太效应加剧。大型医院盲目扩张，运营成本转嫁患者，医药费用激增，成为“看病贵”的幕后推手；基层医疗机构持续萎缩并不断边缘化，甚至医疗服务“失能”，从而促发新的恶性循环，造成资源配置和服务能力的进一步失衡[8]。

五、充分发挥市场经济的竞争机制降低医疗费用，降低医疗服务的门槛

我国现行医疗体制表现出来的一个明显的问题就是，大多数人获取一些基本医疗资源的成本仍然较大，大量低收入群体要付较多费用才能保证基本的医疗保障，不容易看病、看不起病已成为一个较普遍的问题；从另一个层面看，这是我国医疗资源配置失当的表现，而存在这种现象最主要的原因就是制度的缺乏[9]。

中国的人均收入每年8千多美元，美国的人均收入5万8千美元，中国医疗的各种标准却要全面学美国，结果就是医疗费大幅上涨，穷人看不起病。我国应该借鉴印度，有为富人服务的私人自费医院，也有为穷人服务的免费医院。

价格只有充分的市场竞争才能降下来，八十年代末安装一台座机电话要四千多元，国家要求邮电公司降价，可是有种种理由降不下来，直到国家把邮电的电话部门拆分成联通、移动、电信，互相竞争，现在免费安装电话。所以医疗价格只有充分竞争价格才会大幅降低。现在中国学习美国的医师执业资格考试，运用所谓的统计学算法通过率只有20%多，考试使大量的医学毕业生不能行医，98年之前，中国没有执业医师考试，毕业证就是行医资格，也没有证据显示98年以前医疗事故和医疗纠纷比现在多，实际美国的执业医师考试也是存在行业垄断问题的，医生行业利用道德制高点，严格控制医生的准入制度以维持医疗费的高价格，从而维持自身的利益，我们的医疗改革机械地照搬美国，使现在的医疗费逐年上升，物以稀为贵，医生短缺是推高医疗费的重要原因，当务之急是降低医疗费。印度医学本科毕业在农村行医不用考试。

六、建议实行以下改革措施降低医疗费

（一） 1998年之前的规则是：医学本、专科毕业免考医师资格，工作一年自动获得医师资格证书。 坚决不能让医师执业资格考试通过率只有20%多，而穷人却要自己锯腿，自己血液透析，不能让很多穷人不敢去医院死在家里，那怕得到水平低一点的医疗救助也好。医师资格考试考的好的人就医疗水平高吗？98年以前医疗事故和医疗纠纷并不比现在多，考分高的医生，该治不好的病也是治不好，现在的执业医师考试考的许多内容与治病没直接关系，只是与医学研究有关系，执业医师考试有关慢性病的内容在实际工作中可以查书。看病贵与医生少有很大关系，互联网+远程看病也还是得医生看，只要医生短缺，远程专家看病还是不能降低医疗费。印度规定医学院本科毕业在农村不用考试，我国也可以规定医学院本科毕业在农村或社区小医院行医自动获得社区执业医师资格，在社区工作几年自动获得执业医师资格。

（二）药物直接从工厂采购不得经过中间商，坚决打击医药回扣，把拿回扣的医生和医院领导揪出来惩罚，让后来者胆寒。学习借鉴印度的制度：癌症药物、救命的药物不保护外国的专利，可以仿制。

（三）全面降低私人行医的门槛，建立竞争的市场机制，使医疗费降低，价格低于市场价平均数的药物、检查和手术费可以在免费医疗报销。疗效不确切的和太贵的不纳入报销的范围。价格高于市场价平均数的药物、检查和手术费不能在免费医疗报销，使许多富有的人自愿离开免费医疗，选择高端医疗，减少了免费医疗的支出，免费医疗对富人不是没用，富人知道如果自己万一变穷了国家还会帮助，是一种保障。免费医疗的水平不是降低到以前的赤脚医生，而是正规医科大学的本科毕业生，有必要的经过证实有效的仪器设备，医疗水平要相当于现在的县级医院。私人诊所缺少检验设备可以联合大的医院，比如快递病人的血液等到大医院，联网传回化验结果。

（四）实行医疗保险与免费医疗并行，建立低价竞价报销制度。现在医疗保险覆盖95%的人群，实际人口普查总还有人没统计上，估计14亿人中有7千万没有加入医保，这一部分人穷的参加不起医保，还有加入医保的穷人，由于医疗费涨价自己负担部分也还是负担不起，所以需要免费的中低端医疗来保障低收入人群，为人民提供最后的保障，那些买不起医疗保险的人群是最需要保障的。

建立低价竞价报销的制度降低医疗成本，由国家建立一个类似淘宝网的医疗淘宝网，不論私营国营，各个诊所、医院的药物、检查和手术价格都在上面，在这个网上付费，价格透明便于比较竞争。疗效有评价，服务有评分。这些都可以作为医生职称晋升的依据。选择低价位的免费医疗就给报销，价格在平均数以上的不给报销，报销比例可以按公式计算：报销比例=1.1—价格平均数，比如价位是20%的低价位，报销比例就是1.1—20%=90%，报销90%。超过50%价位不报销，这样就促使医院降低价格，促使医生研究新措施降低医疗成本，现在的医疗制度医院没有降低医疗价格的动力，都是尽量用高精尖的技术，不计成本的技术，过度检查过度医疗。而降低成本也是科学技术，医院只有努力降低成本，才能竞争进入免费报销范围，这样免费医疗也不会形成巨大的财政负担。而富人如果自愿选择高价位医疗而自费，又减少了一部分医疗费负担，所以这种免费医疗主要保障中低收入人群，因为富人即使自费也不会倾家荡产。超过平均数价格的的医疗也可依靠商业医疗保险。商业医疗保险与免费医疗并行，免费医疗低成本主要保障中低收入者，医疗保险或者自费是高收入者的自愿选择。神木县是全民免费医疗，穷人富人都免费，并且没有采取降低医疗费的措施，财政补贴每人每年不到400元都够用，如果13亿人每人财政补贴600元，全国共需7800亿，中国GDP现在80多万亿，占GDP不到1%，所以这种免费医疗是可行的。

七、神木县免费医疗提高城镇居民人均可支配收入

在神木县“全民免费医疗”的保障下，老百姓的医疗费用负担减轻，在一定程度上促进了城乡居民收入的增长。根据《神木县2009年国民经济与社会发展统计公报》，2009年神木县实现社会消费品零售总额21.32亿元，比上年增长18.20%；全县完成全社会固定资产投资总额188.56亿元（含外县投资），较上年增长40.60%；全县农民人均纯收入7 223元，较上年增长19.80%；城镇居民人均可支配收入19 102元，较上年增长17.80%[10]。

总之，免费医疗能凝聚民心，增强爱国、爱党的感情，增加国家与民族的认同感，免费医疗提高城镇居民人均可支配收入，促进消费拉动内需，提高人民身体素质，提高劳动生产效率。免费医疗避免看病贵看病难。免费医疗等社会福利可以反映执政党和政府在治理国家中所取得的成就。它反映了一个国家的综合国力，反映了人性理念的进步。反映了一个国家、执政党、政府在执政理念上的进步。实行低价竞价报销的制度降低医疗成本，富人分流到自费医疗和商业医疗保险，所以财政负担并不大，完全具有可行性。

参考文献

[1] 深圳63岁母亲为儿跳楼，还原一位绝望母亲的非正常死亡-大粤网-腾讯网 http：//gd.qq.com/a/20160401/015418_all.htm

[2] 曾雁冰，吕军，王颖，等. 扭曲的补偿机制困扰医疗机构发展30 年[J].中国卫生资源，2011，14（1）：23-24，50-51，56.

[3] 佚名. 各国全民免费医疗一瞥[J].中国卫生产业，2010，7（8）：48-53.

[4] 陈英凤. 实现全民免费医疗不差钱只差观念[J].中国社区医师，2011（36）：25.

[5] 国家卫生和计划生育委员会.2013 年我国卫生和计划生育事业发展统计公报[2014-12-08].http ：//www.moh.gov.cn/guihuaxxs/s10742/201405/886f82dafa344c3097f1d16581a1bea2.shtml.

[6] 江宇.中国免费医疗的可能道路[J].记者观察，2013（12）：35—37.

[7] 赵文辉 杨柳蓉[J].医药前沿 2017，7（3）：375.

[8] 马安宁，张建华，高润国[J]. 中国卫生资源2015，18（3）：151.

[9] 庄俊明[J].市场论坛2017，154（1）：32.

[10] 毛瑛，陈其明，党静萍，杨昌国，张婷婷，陈正权，王美娟，张仁吉，王明旭，胡书孝.[J]. 中国卫生政策研究2010，3（8）：3.