分级诊疗制度建设对南海区居民就医行为影响研究

梁敏虹 刘红梅 戴玲君 曹钰渟 许耿秀

摘 要：基于佛山市南海区居民的实地调查数据，对分级诊疗制度实施后居民就医行为的影响进行研究。结果表明，南海区居民对分级诊疗制度的知晓率并不高，对基层医院缺乏信心，其就医行为受到月均收入、教育背景、医保购买情况、年龄等因素的影响。建议政府通过加强培训、完善信息系统、提升服务质量、加大宣传力度、转变就医观念等措施，提高基层医疗技术水平和医疗信息管理水平，引导居民在基层医院首诊。

关键词：分级诊疗制度 南海区 居民就医行为 Logistic分析

国务院办公厅早在2015年9月8日就发布了《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发[2015]70号），试点推出分级诊疗制度。这一制度的推出，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，对于促进我国医药卫生事业的长远健康发展以及人民健康水平的提高具有重要的意义。2016年5月，广东省政府提出2020年实现全面建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度目标。2017年4月，佛山市召开卫生与健康大会，会议强调加快推进分级诊疗制度建设，加快落实《佛山市推进分级诊疗制度建设实施方案》和相关政策，运用多种方式引导患病居民在基层就医。那么，分级诊疗制度的建设是否会对居民就医行为带来影响？是否能满足居民对基础医疗服务的期望？是否会达到政府预期的目的？本文对佛山市南海区居民展开了问卷调查，试图回答上述问题。

一、调查方案设计

1.调查对象。调查对象为年龄在16周岁以上的佛山市南海区居民，既包括户籍人口，也包括流动人口；调查范围涵盖了南海区下辖的桂城街道、大沥镇、里水镇、狮山镇、丹灶镇、西樵镇、九江镇等7个镇街。

2.调查内容。调查围绕目前佛山市南海区居民对分级诊疗制度的认知情况及该制度建设下居民就医行为的影响因素等内容展开，具体内容包括以下五个方面：一是南海区居民基本情况（包括性别、出生年份即年龄、教育背景、婚姻状况、月均收入、是否购买医保、是否长期在南海区居住、户籍）；二是居民对分级诊疗制度的认知情况（是否知晓分级诊疗制度、是否赞成分级诊疗制度）；三是居民患病就医选择情况（患小病选择的就医方式、患小病不选择基层医院的原因）；四是分级诊疗制度推进后的就医行为及评价（分级诊疗制度推进后是否有基层医院、三甲医院的就医经历、对分级诊疗制度推进后的基层医院、三甲医院的服务评价）；五是居民对南海区公共基础医疗服务及设施的期望。

3.统计方法。课题组于2018年2月至7月对佛山市南海区居民进行了抽样调查，完成自行设计的问卷，利用SPSS20.0，对问卷数据进行描述性统计分析和二元Logistic回归分析。

4.调查样本。本次调查共在南海区所辖范围发放问卷370份，收回有效问卷352份，有效率达95.14%。

二、调查内容分析

（一）调查样本基本特征

本部分从性别、出生年份（年龄）、教育背景、婚姻状况、月均收入、是否购买医保、是否在南海区居住、户籍等8个方面对样本的基本特征进行描述。具体见表1。

1.性别。本次受访对象女性比例略高于男性，分别为57.7%和42.3%。

2.年龄。90后居民所占比例最大（调查128人，占比36.4%）；1960年以前人口相对较少（调查27人，占比7.7%）；80后为86人，占比24.4%；70后63人，占比17.9%；60后48人，占比13.6%。

3.教育背景。大专、本科及以上占比较高，分别为20.2%和31.5%，高中占比17.3%，初中占比16.2%，中专占比9.4%，小学及以下占比最少，为5.4%。

4.婚姻状况。已婚者占比高于未婚者，分别为55.7%和42.3%；离异和丧偶的分别只占1.7%和0.3%。

5.月均收入。处于2000元—6000元区间的占比55.1%，最为普遍，2000元以下的占比19.0%，6000元—8000元的占比15.3%，8000元以上的占比最少，為10.5%。

6.是否购买医保。有81.3%的人购买了医保，未购买医保的仅占18.8%。

7.是否长期在南海区居住。长期居住占比高于暂时居住，分别为60.2%和39.8%。

8.户籍情况。户籍人口占比55.7%，流动人口占44.3%。

（二）分级诊疗制度认知情况

本次调查中有156人表示曾听说过分级诊疗制度，占44.3%；从未听说过的有155人，占44.0%；不确定的有41人，占11.6%。其中，85.8%（302人）表示赞成分级诊疗制度的推行，9.4%（33人）不赞成，4.8%（17人）暂时不赞成。具体见表2。

（三）居民患病就医选择情况

当居民患有常见病、易发病时，169人第一就医选择是基层医院，占比48.1%。131人选择三甲医院，占比37.2%，另外分别有28人和24人选择私人诊所和其他方式，占比分别为8.0%和6.8%。居民不选择基层医院的原因主要是因为基层医院医护人员水平不够高，担心会耽误病情；基层医院的卫生环境较差，担心病毒传染等问题；居住地址距离基层医院较远，交通不方便，分别占38.4%、27.8%、22.4%。具体见表3。

（四）分级诊疗制度推进后的就医经历及评价

分级诊疗制度推进后，有39.8%的居民曾到基层医院就医，43.5%的居民曾到三甲医院就医。具体见表4。

从有过就医经历的居民对各级医院的评价情况来看，三甲医院在“医护人员的服务态度”、“医疗卫生环境”、“医疗设施完善度”、“门诊的候诊时间”等方面的各项指标的满意度均高于基层医院，但无论是三甲医院还是基层医院，在“医护人员的服务态度”、“门诊的候诊时间”两方面指标的不满意度都比较高，均超过了10%。具体见表5。

（五）居民对南海区公共基础医疗服务及设施的期望

调查发现，大部分居民希望南海区内各级医院能实现预约挂号，减少候诊时间；各级医院实现联网信息化，诊疗信息互通，从而减少重复进行常规检查，節约医疗资源，减轻患者经济负担；医院多与居民社区合作，向居民宣传新的医改政策，普及医疗常识，使居民正确认识多发病、常见病的预防和治疗。具体见表6。

（二）实证分析结果及讨论

本文运用SPSS20.0对数据进行回归分析，具体结果见表8。

由表8中可知，性别X1、婚姻状况X4、居住情况X7、户籍情况X8的显著性Sig均大于0.1，说明性别X1、婚姻状况X4、居住情况X7、户籍情况X8对于模型的拟合效果不佳。

剔除变量性别X1、婚姻状况X4、居住情况X7、户籍情况X8后重新进行拟合，由于居民对问卷具有一定的随机性，在误差允许的范围内，保留了一些变量，重新拟合后的具体结果见表9。

剔除性别X1、婚姻状况X4、居住情况X7、户籍情况X8等变量重新拟合后，发现模型拟合效果较佳。因此，从该输出结果来看：

月均收入X5对居民患常见病、易发病是否选择去基层医院就医的影响最为显著，其次依次是教育背景X3、购买医保情况X6、年龄X2。年龄X2的解释系数为0.219，即出生越早，年纪越大，到基层医院就医的概率越高。教育背景X3、月均收入X5、购买医保情况X6解释系数分别为：-0.312、-0.386、-0.751，即教育程度越低、月均收入越低、没有购买医保，选择到基层医院就医的概率越高。

四、结论与对策建议

通过本次调查发现，南海区居民对分级诊疗制度的知晓率并不高，有超过半数人从未听说过或对该制度没什么印象，尽管如此，绝大部分居民在了解到该制度的推广目的后都表示赞成该制度，居民在患常见病、易发病就医时，选择最多的是基层医疗机构。但在分级诊疗制度推行过程中，仍有超过四成的人由于对基层医院缺乏信心，认为基层医院医护人员技术水平不够高，担心接受其治疗会耽误病情，因此在患小病时也会选择三甲医院。通过对南海区居民的样本分析，结果表明：居民月均收入的高低是影响其就医行为的最主要因素，月均收入与选择到基层医院就医的概率呈负相关，即月均收入越低，选择到基层医院就医的概率越高；此外，年龄、教育背景、购买医保情况等因素也与居民患小病是否选择到基层医院进行就医有显著相关关系，其中，教育背景、购买医保情况与选择到基层医院就医的概率呈负相关，而年龄则与选择到基层医院就医的概率呈正相关，即教育程度越低、没有购买医保者，选择到基层医院就医的概率越高，出生越早即年龄越大，选择到基层医院就医的概率则越高。

根据上述结论，提出如下的对策建议：

一是加强对全区基层医护人员的培训，提高基层医疗技术水平。在三甲医院和全区基层医院间定点开展人才双向流动，三甲医院定时派骨干医生到基层医院定点坐诊，吸引患者到基层首诊，促进分级诊疗工作的开展；基层医院轮派医护人员到三甲医院进修，学习先进医疗技术，缩短基层医院与三甲医院之间的技术水平差距。

二是完善全区诊疗信息系统建设，提高医疗信息管理水平。打破信息壁垒，实现三甲医院和全区基层医院双向转诊。各级医院间实现联网，诊疗信息互通，减少患者重复多次进行的常规检查，既可节约医疗资源，也可减少患者接受治疗过程的费用支出。普及线上预约挂号，缩短患者候诊时间，提高就诊满意度。

三是提升全区基层医院的服务质量，适当延长基层医院开放时间。医院实行职员轮换班制，增设夜班诊疗服务，夜间居民有突发情况需要及时就医时，基层医院可提供援助，不断提升居民对基层医院的信任度。

四是加大对全区居民的宣传力度，引导居民在基层医院首诊。政府部门应加强与媒体沟通联系，充分发挥媒体力量，利用公共媒体宣传效应，使居民正确认识多发病、常见病的预防、治疗，提高居民对分级诊疗制度的认知，循序渐进地改变其传统就医观念和就诊医院选择习惯，树立科学就医意识，尤其更要有针对性地对青年人进行宣传。可在社区、学校开设与分级诊疗制度有关的健康科普讲座，让广大居民对分级诊疗制度的意义、内涵有着清晰的认识，正确认识分级诊疗制度和各级医院的功能定位，信任基层医院的医疗技术，理性就医，主动到基层首诊。

参考文献：

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[6]崔华欠，方国瑜，杨阳等.广州市社区居民对分级诊疗模式的知晓和认知情况调查[J].中国全科医学，2014（34）.

〔本文系2018年国家级大学生创新创业训练计划项目“分级诊疗制度建设对居民就医行为影响研究”（项目编号：201811847007）、广东省高等教育教学改革项目“基于应用型人才培养的地方本科院校《金融学》教改探索与实践”（项目编号：粤教高函〔2015〕173号）、佛山科学技术学院“创新强校工程”项目“佛山市城乡居民养老保险制度研究”（项目编号：2015xts11）阶段性成果〕

（梁敏虹、刘红梅、戴玲君、曹钰渟、许耿秀，佛山科学技术学院经济管理与法学院）