静脉配置中心医嘱审核相关功能的持续改进与完善

毛 擎，吴淑华，李培芳，刘 斌

(安徽省立医院 a.药剂科；b.信息中心，安徽 合肥 230001)

自2010年4月卫生部颁布了《静脉用药集中调配质量管理规范》以来，静脉药物集中调配(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)成为我国医院药学发展的新趋势和新热点，但是PIVAS在我国仍处于探索与发展阶段，各级医院信息化程度差别很大[1，2]，许多方面有待改进与完善[3，4]。我院医嘱审核在医院信息系统(hospital information system，HIS)进行，静脉用药集中调配用的是智慧园科技开发的专业的PIVAS。药师审核发现的不合理用药医嘱通过信息平台反馈给临床，审核通过的静脉用药医嘱传入PIVAS。运行初期PIVAS应用软件与HIS的衔接问题，加之有些功能模块是新开发或在原来的基础上增加，使用过程中发现住院医嘱审核相关功能无法满足工作需求。为此，不断追溯医嘱审核系统存在问题，针对具体问题，对医嘱审核相关功能进行改进与完善，包括功能模块的增加、原有功能的改进及细节的完善等。完善前后各项指标与数据证实信息系统的改进与完善确实取得了一些成效。现将体会与经验介绍如下。

1 资料与方法

1.1资料来源2016年5月至2017年5月医嘱审核数据来源于我院HIS；头孢替安皮试结果数据来源于耳鼻科、咽喉科、呼吸科护理部的医嘱执行单。

1.2方法追溯HIS医嘱审核功能的不足，结合工作需要提出改进意见，参与调试与运作，对改进后的医嘱审核功能进行描述分析；在HIS住院医嘱审核结果查询统计项下，提取改进前2016年5～10月与改进后2016年12月至2017年5月不合理用药医嘱，导出不合理用药医嘱的Excel表，利用Excel对数据进行统计分析。

1.3统计学方法使用 SPSS 22.0软件进行分析。计数资料进行卡方检验。P< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1HIS系统医嘱审核存在的问题

2.1.1医嘱审核工作量大 ①我院PIVAS隶属住院药品调剂中心，原设想药师进行全医嘱审核，即对住院患者的静脉用药、口服用药、雾化吸入等所有用药进行审核，审核通过的静脉用药传入PIVAS，因此审方药师每天要审核大约4000条/组医嘱。工作量大加之PIVAS下送药品紧迫，时常有不合理用药医嘱或错误用药医嘱漏审而被调配的现象发生，不但资源浪费而且存在安全隐患。②新医嘱与审核通过的长期医嘱无法区分，医生开具医嘱，护士核对后传入住院医嘱审核界面，药师进行用药医嘱审核，由于新开具的医嘱和前一天审核通过的长期医嘱无法区分，药师对前一天审核过的用药医嘱反复审核，这种无效劳动浪费审方药师很多精力。如果信息系统将新医嘱与审核过的用药医嘱加以区分，审方药师可以把更多的精力放在提高审方质量和PIVAS质量控制方面，更利于促进合理用药。

2.1.2审方药师在医嘱审核界面无法看到需要皮试药品的皮试结果 《处方管理办法》二十八条规定药师应当对处方用药适宜性进行审核，其中有“规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定”。所以确认需要皮试的药品的皮试结果是药师审方的一个重要方面，但是我院PIVAS运行初期，审方药师在审方界面看不到患者所用药品的皮试结果，皮试结果阳性的药品，医生未及时停止或修改，PIVAS可能已经调配，存在很大的安全隐患。

2.1.3住院医嘱审核统计查询功能不完善 住院医嘱审核结果查询模块下有多种查询功能，但是拒绝的不合理用药医嘱的状态(用药医嘱是停止还是继续执行)，药师无法知晓。

2.2改进与完善后的HIS医嘱审核相关功能

2.2.1药师只审核新开具的静脉用药医嘱 针对全医嘱审核和审核通过的长期医嘱反复审核导致的工作量大的现象，重新调整医嘱审核模式，传入PIVAS的静脉用药医嘱与住院部药品调剂中心的用药医嘱分别传送，并且对医嘱进行过滤，审核通过的长期医嘱直接到PIVAS，药师只审核新开具的静脉用药医嘱，但是可以调出该患者在用的所有用药医嘱。这样药师把精力放在静脉用药新医嘱审核上，因为静脉用药引起的药害事件比其他给药途径引起的药害事件更多，更严重[5]。住院医嘱审核系统改进与完善前，2016年5～10月平均每月审核医嘱122586组，不合理医嘱干预成功率21.45%。系统改进与完善后，2016年12月至2017年5月药师平均每月审核静脉用药医嘱10103组，不合理医嘱干预成功率50.57%，高于系统改进前(P<0.05)。见表1。

2.2.2住院医嘱审核界面增加药物皮试结果 针对审方药师无法知晓需要皮试的药品的皮试结果问题，审方药师依据药品说明书和相关文献对我院需要皮试的药品进行梳理，通过信息系统进行强制皮试，医生开具医嘱时信息系统自动提示需要皮试，并且皮试结果在审方界面显示。此举措使我院药物皮试更加规范，特别是头孢菌素类药品的皮试。不同厂家的同种头孢菌素类药品的说明书皮试要求不同，我院依据药品说明书和文献报道头孢菌素类药品皮试阳性较多的头孢唑林钠、头孢替安、头孢曲松和头孢噻肟钠舒巴坦进行强制皮试[6]。运行一段时间，发现头孢替安的阳性率竟然达到10.6%。2017年1～3月对头孢替安用量较大的科室进行皮试结果统计，见表2。

表1 系统改进前后医嘱审核结果比较

表2 2017年1～3月头孢替安皮试结果

2.2.3完善住院医嘱审核结果查询功能 完善后的住院医嘱审核结果查询统计功能，增加了查询条件与不合理用药医嘱干预状态。拒绝的不合理用药医嘱是干预成功与失败一目了然，并且不合理用药医嘱统计结果可以根据工作需要导出Excel表，利用Excel进行各项统计分析，每月的不合理用药医嘱分析，几分钟即可完成。不合理用药医嘱分析是与临床医生进行书面沟通的有力依据，是促进合理用药的重要手段。

2.2.4完善不合理用药医嘱拒绝原因的维护功能药师医嘱审核发现不合理用药医嘱，在不合理用药原因项下填写不合理用药原因与建议反馈给医生。起初不合理用药原因项下只有常见的不合理用药拒绝原因，如遴选药物不适宜、溶媒选用不适宜、给药剂量不适宜等。在实际工作中，远远不能满足审方需求，如溶媒选用不适宜，医生依然不了解选用何种溶媒，不合理医嘱干预成功率较低。为满足医嘱审核需要，依据药品说明书在HIS中固化出具体统一的拒审理由，保持同质化，不同的药师审方给出同样的拒绝理由，如注射用奥沙利铂只能用葡萄糖做溶媒，如果医生开具注射用奥沙利铂的溶媒不是葡萄糖，填写不合理用药原因时明确填写“治疗剂量的注射用奥沙利铂只能加入250～500 ml 5%葡萄糖溶液”如便于医生修改医嘱，提高医生对药师医嘱审核结果的信任，不合理用药医嘱干预成功率逐渐提高。不合理用药原因维护功能非常便捷，直接调出药品说明书把正确的理由复制粘贴即可，下次再遇到同样的问题，可以随时调用，节约医嘱审核用时，便于药师与医生沟通。

3 讨论

3.1如何提高药师审方效率与不合理用药干预成功率利用信息技术将新医嘱与审核通过的长期医嘱进行区分，药师只审核新开具的静脉用药，审方工作量大大减轻；住院医嘱审核结果查询功能的完善，使不合理用药医嘱分析总结更加便捷，每月与临床沟通的书面总结有理有据，更有说服力。因此几个月的时间我院不合理用药医嘱干预成功率由原来的21.45%左右提高到50.57%，不合理用药医嘱明显减少。

3.2充分合理利用信息技术医生工作站和医嘱审核均嵌入合理用药监测软件。医生录入医嘱时，合理用药监测软件可提供药品说明书查询，如果出现药物用法用量、药物配伍及相互作用等方面的不合理用药时，系统给予提醒与警示[7]，医生应综合考虑患者的临床症状，对系统的提示引起足够的重视。医嘱审核时合理用药监测软件对医嘱进行预判断，但是药师不能完全依赖合理用药软件，如大多数溶媒用量不适宜，合理用药软件是不提示的，软件提示的联合用药不适宜，药师要综合考虑患者的临床指征与各项检查、检验结果。药师要加强药学及相关知识的学习，并且具有高度的责任心。相信随着信息科技的迅猛发展，信息系统将成为人类得力助手。

3.3各软件系统应做到数据共享我院临床用的是HIS，静脉用药集中配置用的是智慧园的PIVAS。静脉用药配置的收费扫描和药品减库存在舱内进行，收费扫描前，医生停医嘱，系统提示医嘱停止，药品费用自动退回。收费扫描后的医嘱无法退药。HIS医生工作站无法共享PIVAS的数据，医生和护士无法知晓PIVAS系统输液调配状态，给医生停医嘱带来很多麻烦。期待各系统数据可以共享。

3.4合理用药监测软件的不足我院合理用药监测软件(Prescription Automatic Screening System，PASS)是四川美康研发，该软件可实现医嘱预判断，HIS医嘱审核可以在线查询，患者病例、检验结果和检查结果等，总之信息科技使药师在医嘱审核时有效及时掌握患者信息和医药知识，对用药医嘱做出合理判断，以达到合理用药的目的。但是合理用药检测软件判断的结果时常有误，需要药师做出进一步判断。如果药师发现合理用药检测软件确实存在某方面的错误或问题，可以对合理用药检测软件进行自定义功能，是不是医嘱审核更方便。

3.5充分协调可利用的信息资源可从源头上杜绝部分医疗风险 孢菌类药品皮试问题一直困扰住临床医生与药师，为减少头孢菌素类药物的用药风险，我院利用信息系统对某些头孢菌素类药物进行强制皮试。有文献报道头孢菌素类药物的皮试结果与药物浓度无关[8]。头孢替安皮试浓度为300～500 μg/ml[9]，我院头孢替安皮试浓度选择300 μg /ml，2017年1～3月头孢替安的皮试结果阳性率达到10.6%，开始我院采用的是500 μg /ml的浓度，阳性率更高。我院头孢替安皮试结果统计数据数量有限，但也预示着忽视头孢菌素类药物的皮试，存在很大风险。充分协调可利用的信息资源可从源头上杜绝部分医疗风险。

医嘱审核是《处方管理办法》、《静脉用药集中调配质量管理规范》等法律法规赋予于药师的责任与权力。药师审核发现的不合理用药医嘱完全可以通过信息平台反馈给医嘱医生，实际工作中每一组不合理用药医嘱药师都要电话通知临床医生，有时联系不到医生，有时医生忙得无暇顾及，或许对医嘱审核不够重视。并且每月对不合理用药医嘱进行统计分析，以书面形式通知不合理用药医嘱较集中的病区，但是同样不合理用药医嘱依然再次发生，令药师困惑。但是通过不懈努力我院不合理用药医嘱明显减少。为更好地开展医嘱审核工作，促进合理用药，药师要不断加强药学新知识的学习更要加强临床医学知识与沟通技巧的学习。