经腕横纹小切口治疗腕管综合征的早期疗效

薛云皓 陈山林 李淳 荣艳波 刘路

腕管综合征是临床最常见的周围神经嵌压疾病，腕管切开减压术已被证实是治疗腕管综合征的有效术式。传统腕管切开减压手术切口需经腕掌侧厚韧的皮肤，会导致切口愈合差、瘢痕疼痛等并发症。为了避免这些并发症，本研究应用避开腕掌部厚韧皮肤损伤的腕横纹小切口治疗腕管综合征，初步随访临床疗效好，且术后疼痛轻、无传统切口常见的并发症发生。

资料与方法

一、资料

回顾分析2017年3—11月北京积水潭医院手外科经腕横纹小切口治疗的18例(20侧)腕管综合征患者的病历资料。其中男8例，女10例；年龄46～65岁，病程10～24个月；双侧发病2例，单侧发病16例。排除因病程较长导致正中神经支配区浅感觉完全丧失和大鱼际肌完全萎缩的患者。18例患者均以桡侧三个半手指自觉麻木感就诊，其中4例患者以桡侧三个半手指感觉障碍发病，逐渐发展至五个手指均有麻木感。15例患者夜间麻木感加重，伴睡眠中麻醒的典型临床表现，其中12例患者早期在外院均以颈椎病的治疗方案治疗后症状无改善。大鱼际肌轻度萎缩10例，中度萎缩8例，其中双侧均萎缩2例。3例患者伴手掌部皮肤麻木感。所有患者均可在腕部引出Tinel征。辅助检查包括腕部正中神经B超和电生理检查。术前B超可见正中神经在腕管区受压变细，近端膨大；电生理检查发现正中神经远端潜伏期延长。

二、手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉，气束止血带阻断循环，获得良好的手术视野。于腕中横纹处掌长肌腱尺侧做一2 cm的横行切口(图1)。切开皮肤后，显露前臂筋膜。8例前臂屈肌筋膜较厚韧，2例未见明显筋膜层。首先在腕关节桡尺偏中立位环指桡侧缘的延长线纵行切开筋膜，向近端适当游离皮下组织与筋膜层，用组织剪向近端逆行剪开屈肌筋膜后再向远端操作。早期3例患者为避免医源性损伤，请麻醉科医生在应用止血带前用微型B超探头标记正中神经走形及掌浅弓的位置，术中用B超引导长刀柄尖刀片及刀刃朝向浅层切开腕横韧带直至掌浅弓近端。对于后期无B超引导的患者，适当游离切口远端的手掌部浅筋膜与腕横韧带，明确腕横韧带近侧缘，用窄且长的小拉钩牵开浅层组织，将扁平且窄的器械置入腕管内以保护屈肌腱，用长柄小头的组织剪顺行剪开腕横韧带，切开一部分后利用头戴式放大镜的景深功能观察是否到达腕横韧带远端，最终完全切开腕横韧带。如果滑膜组织增生明显，可在此切口内局限性切除滑膜。伤口无需放置引流管。

图1横纹小切口，在腕中横纹处掌长肌腱尺侧做一约1.5 cm的横行切口

三、随访及观察指标

随访3个月以上，每周门诊随访1次。

结 果

平均手术时间8 (5～15)min。所有患者的切口均获得一期愈合，无明显血肿，未出现新的感觉障碍区，2例患者在腕掌部皮下分离区有轻度瘀斑。术后1 d，10例患者12指麻木感和手掌部麻木感均有不同程度的缓解，6例患者麻木感完全消失，2例患者无明显变化。2例双侧发病的患者有一侧在首次治疗时采用的是传统腕掌部切口，术后患者主诉经腕横纹小切口治疗的一侧疼痛程度明显轻于经传统手术切口治疗的一侧。术后14 d，12例患者手麻症状大部分消退，仅残留单个手指麻木感。术后3个月，16例患者(18侧)手指感觉恢复正常，其中包括五个手指均有麻木的患者；尚有2例患者遗留麻木但有所减轻。术前大鱼际肌中度萎缩的8例患者,术后3个月肌萎缩程度明显改善,拇指对掌功能恢复正常，捏力、握力较术前明显改善。所有患者术后均未出现腕掌部瘢痕痛、指总神经损伤以及掌浅弓损伤等并发症。术后瘢痕隐蔽，较为美观(图2)。

图2 术后左手腕横纹瘢痕隐蔽，较为美观

讨 论

据报道，美国腕管综合征的发病率为0.5%～1.0%[1]。国内虽暂无明确的统计数据，但随着人们生活质量的提高被确诊为腕管综合征的患者也有所增加。腕管综合征早期可采取保守治疗，对于保守治疗后症状仍不能缓解的患者，则需考虑手术治疗。自从报道了第1例腕管松解手术后[2]，腕管切开减压术逐渐成为治疗腕管综合征的共识。众多学者设计了多种手术方法，包括各种切口的腕管切开术、小切口切开减压术以及内镜腕管减压术等。这些术式的目的都是切开腕横韧带，扩大腕管容积，解除对腕管内正中神经的外在嵌压。对于传统腕管减压术，其手术切口平行于鱼际纹尺侧约0.5 cm自腕管出口至腕管近端呈“S”形，目的是为了避免术后瘢痕线位于正中神经表面。此切口显露充分，可有效地避免损伤正中神经返支及神经变异的分支，但此切口瘢痕较大，破坏了腕掌部皮肤的完整性，“柱状区”常易出现疼痛等并发症[3]。因此，众多学者寻求改良切口的手术方式，如小切口术式[4]、掌心小切口术式[5]等。对于手术过程中是否进行正中神经松解目前尚存在争论，但越来越多的学者倾向于不进行神经外膜松解[6-9]。本研究即采用不破坏腕掌部皮肤的小切口治疗腕管综合征，早期疗效显著。

随着微创技术的发展，应用内镜技术松解腕横韧带也开始被应用于临床，但其手术切口的设计不尽相同，如小单切口腕管松解[10]、小双切口腕管松解[11]等。内镜技术具有创伤小、手术时间短、术后疼痛程度轻以及无瘢痕痛等优点。但其缺点是显露不充分、学习曲线长、对神经和肌腱的识别困难等，经验不足的医生对其识别有一定的困难，可能会误伤正中神经及掌浅弓等[12-13]。Palmer等[14]报道，美国每年有400 000～500 000例患者接受腕管切开减压术，总费用约200万美元。Brown等[15]推测如果上述病例均应用内镜技术治疗，那么每例患者的医疗成本将增加497美元，且治疗时间更长，因此在国内不宜普及内镜技术。

在充分了解内镜技术和小切口的特点后，本研究将传统切口改良为腕中横纹小切口，之所以强调腕中横纹切口是因为此术式需牵开腕横韧带浅层组织，以便在直视下观察腕横韧带是否安全地被完全切开。在临床实践中发现，远端腕横纹切口不易区分掌腱膜与腕横韧带之间的间隙，难以将掌腱膜与浅层组织分离，从而导致显露不充分；而腕近端横纹切口距离腕管的出口远，很难观察到腕横韧带远侧缘，腕中横纹切口则可兼顾这两方面。腕中横纹切口的优点有：(1)术后瘢痕隐蔽，较为美观；(2)一般前臂筋膜不会对正中神经造成压迫，但有些病例的前臂筋膜明显厚韧，当正中神经在腕管区被嵌压时近端膨大，前臂筋膜会对膨大的神经造成压迫，腕中横纹切口可以松解这层筋膜；(3)向远端可在头戴式放大镜直视下切断腕横韧带，并可局限性切除水肿的屈肌腱滑膜，可达到与内镜下手术相同的效果；(4)可避免破坏手掌侧厚韧皮肤和掌心瘢痕。

本研究病例术后均未出现腕掌部瘢痕痛、指总神经损伤以及掌浅弓损伤等并发症，但必须充分意识到这种术式潜在的风险，主要是显露不够充分，对正中神经有变异者不能充分显示。但由于正中神经变异分支大多位于桡侧，在掌长肌腱尺侧切开腕横韧带是相对安全的。由于腕横韧带宽窄不同，有些病例单纯从此切口很难判断韧带远端是否完全切开，此时不要被小切口所限制，可在掌心加行小切口来保证腕横韧带远端松解完全并避免损伤掌浅弓。此外，经腕横纹小切口并不能探及腕管内的全部情况，因此术前腕管区B超是必不可少的检查手段，以此排除腕管内异常病例。需要强调的是，微创治疗是发展趋势，但应当在熟悉开放式手术的基础上再进行微创切口的操作。

综上所述，经腕横纹小切口直视下行腕管松解术是一种有效微创的方法，虽然有显露不充分的缺点，但只要掌握技巧，仍然具有无可比拟的优势。