对埋头加压螺钉结合线缆固定治疗髌骨骨折的疗效分析

李绍良 李庭 王满宜 吴新宝

髌骨骨折约占骨骼系统全部骨折的1%,临床表现为显著的疼痛肿胀和膝关节功能障碍,1/3的髌骨骨折需要手术[1-2]。髌骨骨折经典的治疗方法是张力带技术,即使用2枚平行的克氏针结合“8”字不锈钢钢丝环绕固定。但克氏针张力带技术也存在一定的缺陷，在钢丝或克氏针突出的皮下部位患者会有不适感甚至疼痛，克氏针会退出导致内固定失效;也有报道称这种方法的感染率较高[3-4]。为了提高髌骨骨折的治疗效果,同时避免张力带固定的并发症,本研究在临床上使用埋头加压螺钉(headless compression screws,HCS)结合线缆固定的内固定方法治疗髌骨横行骨折的患者，旨在通过回顾分析影像学和功能结果,评价应用HCS结合线缆固定髌骨骨折的临床效果。

资料与方法

一、对象

1．纳入和排除标准：(1)病例纳入标准：①18岁及以上的患者；②新鲜闭合髌骨骨折(受伤至手术时间<3周)；③髌骨中部简单横行骨折,分离移位≥4 mm或关节面台阶≥2 mm；④应用HCS结合线缆固定；⑤随访时间≥18个月。(2)病例排除标准：①18岁以下的患者；②骨折块≥3块的粉碎髌骨骨折；③髌骨近极或远极骨折；④合并同侧下肢需要手术处理的骨折或软组织损伤；⑤既往同侧膝关节陈旧骨折或手术史；⑥随访时间<18个月。

2．一般临床资料：自2015年7月至2016年7月，北京积水潭医院创伤骨科按照以上标准共纳入15例患者，均为摔伤导致髌骨骨折,其中男10例，女5例；年龄18～55(36.2±9.6)岁；左侧7例，右侧8例。术前术后均拍摄标准的膝关节正、侧位X线片。

二、手术方法

在椎管内麻醉下，患者取仰卧位，患肢上止血带。行膝前正中纵切口，切口起自髌骨上缘，止于髌骨下缘。显露髌骨骨折，清理骨折端，以巾钳夹持复位骨折，确认解剖复位后用2枚克氏针纵穿髌骨临时固定骨折。在透视下经髌骨下极自远端向近端平行打入2枚1.6 mm 的导针，注意导针尖端不穿透髌骨近极骨皮质。透视确认导针位置后，应用测量尺测量髌骨内导针长度，使用比测量值短4 mm的HCS(Synthes GmbH， Oberdorf，瑞士)。应用空心钻钻开髌骨远端皮质并钻透近端皮质。将螺钉拧入髌骨。使用1根1.0 mm锁扣式钛缆(Synthes GmbH， Oberdorf，瑞士)依次穿入2枚HCS，在髌骨前以“8”字环绕固定，应用收紧钳拉紧线缆，收紧钳上的收紧力参数约30 kg，固定收紧钳的锁定扳手，被动屈伸膝关节检查骨折端稳定后，应用锁扣钳锁定线缆，最后用线缆钳剪断多余线缆。透视下检查确认骨折复位及内固定位置满意，冲洗伤口，依次缝合髌前腱膜、皮下组织及皮肤。

三、术后处理和功能评价

术后第2天开始鼓励患者主动屈伸膝关节功能锻炼，配合冷敷、非甾体类消炎药控制疼痛。术后6～8周经X线片证实获得初步愈合后开始患肢部分负重。3个月(骨折愈合)后开始完全负重活动。 术后1、2、3、6、12个月时摄膝关节关节标准正、侧位X 线片，观察骨折的愈合情况。术后18个月评价患者膝关节主动活动度，并采用Bostman膝关节评分标准评定功能，28～30分为优，20～27 分为良，20分以下为差。

结 果

15例患者手术时间45～70(55.9±8.5)min；随访时间18～24(19.8±3.5)个月，术后3个月影像学检查结果均提示骨折获得完全骨性愈合。膝关节最终活动度为屈曲平均110(100～140)°，伸直5(0～10)°，膝关节活动范围平均105(95～140)°。Bostman 评分为 25～30 (28.2±1.8) 分。所有病例未出现切口愈合不良、感染、钛缆断裂或内固定失效。患者均未诉内固定不适症状(典型病例见图1)。

讨 论

直接暴力和间接暴力都可造成髌骨骨折。膝关节屈曲时股四头肌的强力收缩通常导致髌骨横行骨折；横行骨折可发生在髌骨的中部近极或远极。髌骨骨折破坏了伸膝装置和髌股关节的完整性[5]。因此髌骨骨折治疗目的应该是重建髌股关节和伸膝装置的完整性,应用足够坚强的内固定以利于早期功能康复活动。髌骨骨折行切开复位内固定的指征是骨折移位超过3 mm,关节面台阶超过2 mm,或伸膝装置断裂[6]。

髌骨的前表面承受股四头肌的牵张力,而在后方的髌股关节产生压力作用。这是手术固定髌骨时必须考虑的因素。临床上常用的张力带固定技术指的是克氏针结合环形钢丝的固定方式[7]。

张力带的固定原则是在肌肉收缩和负重时将牵张力转化成压力。

实际临床工作中张力带固定髌骨骨折后,常见克氏针退针,钢丝断裂，内固定失效等并发症。为了解决内固定失效的问题,有的学者提出单纯应用空心钉固定髌骨骨折。理论上空心钉可以在骨折线处形成加压,力学作用强于克氏针钢丝,但空心钉只能把持髌骨内的松质骨,在力学实验中空心钉固定容易失效导致骨折分离移位[8-9]。也有学者建议在应用空心钉固定的基础上,经空心钉穿入钛缆,由钛缆在髌骨前表面形成“8”字固定,以期将空心钉承担的牵张力转移分散在髌骨的表面皮质。这样可以形成稳固的固定，在临床取得了满意的治疗效果[10]。

图1患者女,28岁,摔伤致右髌骨骨折A术前膝关节正位X线示右侧髌骨骨折,分离移位明显B术前膝关节侧位X线示右侧髌骨骨折,分离移位明显C术后即刻膝关节正位X线示骨折获得解剖复位，内固定位置佳D术后即刻膝关节侧位X线示骨折获得解剖复位，内固定位置佳。埋头空心钉未突出髌骨近极及远极E术后22个月膝关节正位X线示骨折愈合F术后22个月膝关节侧位X线示骨折愈合G术后22个月膝关节伸直0°H术后22个月膝关节屈曲140°,Bostman评分30分

Carpenter等[11]通过力学试验比较了不同固定方式固定髌骨横行骨折的强度,包括单纯螺钉固定、克氏针张力带和空心钉张力带技术，结果显示张力带穿过空心钉技术的固定强度最高。

随着新器械新技术的发明推广，在临床应用中作者所在研究团队将空心钉改良为HCS,将张力带钢丝改良为线缆。HCS的优势首先是可以在骨折端形成加压；其次钉尾可以埋入骨质。这样不但避免钉尾刺激髌腱,而且避免了线缆与钉尾的摩擦,更不会像克氏针一样出现退针退钉的现象。线缆的优势在于符合人体工程学原理，工具高度整合，操作简化出错率低；而且在收紧过程中不易弯曲或形成死结,张力在线缆内分布均匀,在应用收紧钳收紧线缆时力量数值可读可控。

本组所有患者均在3个月内获得完全的骨性愈合,而且在愈合的X线片上显示骨折均为一期愈合,骨折周围没有骨痂形成。根据AO骨折内固定原则,证实HCS结合线缆固定髌骨骨折可以达到坚强内固定的要求,验证了HCS结合线缆治疗髌骨骨折的临床效果。本组患者均获得满意的膝关节活动度及功能评分，其原因在于HCS结合线缆治疗简单髌骨骨折可以获得可靠的固定强度,允许患者术后即刻开始膝关节主动功能锻炼。

当然,避免术后内固定失效需要一定的手术经验。本研究的经验是首先在术中要确保骨折解剖复位,良好的骨折复位有利于保护内固定。其次,要选用较长度测量值短4 mm的HCS,确保螺钉的头部和尾部都埋在髌骨松质骨内,避免钉头或钉尾在髌骨的近端皮质和远端皮质外；否则线缆容易与钉头和钉尾发生摩擦,增加线缆断裂的风险。最后,在收紧钛缆时,需要严格遵守线缆操作守则,需要将线缆紧张到合适的程度,一般在30～40 kg即可。本研究术中显示收紧力低于此值起不到固定效果,而高于此值容易发生钛缆断裂。当然，对于粉碎的髌骨骨折，也难以应用这样的固定方法，所以需要严格的掌握手术适应证。

由于本研究是回顾性研究，未能与张力带进行比对，且临床病例数量较少，系统误差不可避免。 总之，通过这组病例的临床治疗效果评估，可以认为使用Hebert钉结合钛缆技术治疗简单横行的髌骨骨折能够获得满意的治疗效果。