重建外侧副韧带复合体治疗产瘫继发肘关节尺侧脱位的疗效

王树锋 李峰 栗鹏程 薛云皓

临床上，继发于分娩性臂丛神经损伤(产瘫)的肩、肘、腕关节畸形较为常见[1-3]；而继发于产瘫的肘关节尺侧脱位较为罕见，鲜有报道[4-5]。继发于产瘫的肘关节尺侧脱位患者的临床表现为无痛性肘关节屈伸及前臂旋转活动受限，肘关节X线显示尺骨鹰嘴及桡骨头相对于肱骨整体向后内侧移位，尺骨鹰嘴与肱骨内上髁形成假关节。对于产瘫患者，由于常存在肘关节屈曲挛缩畸形，即使合并肘关节尺侧脱位，肘关节功能受限较单纯的屈曲挛缩无明显加重，临床上可能被忽视，其实际发病率可能比文献报道的要高。本研究对5例继发于产瘫的肘关节尺侧脱位患者进行手术治疗，以探讨继发于产瘫的肘关节尺侧脱位的病理改变、手术入路、修复术式及术后功能恢复。

资料与方法

一、资料

回顾分析2015年8月至2016年10月于北京积水潭医院接受手术治疗的5例产瘫后继发肘关节尺侧脱位患者的病历资料。其中男3例，女2例，年龄2～10岁，平均6.2岁。5例患者临床表现为肘关节屈曲挛缩，伸肘功能受限，肘关节畸形明显。体格检查见肘后三角关系异常。肘关节正、侧位X线示尺骨鹰嘴向后内侧脱位，与肱骨内上髁形成假关节。

二、手术方法

1.手术松解及关节复位：患者取仰卧位，全身麻醉满意后，上臂上端止血带充气。患侧肘关节后侧“S”形切口切开皮肤，分离皮下组织，触及肘后三角关系异常(图1A)。于尺神经沟探查尺神经并向远端游离，注意保护尺神经。显露肱三头肌远端及鹰嘴，肱三头肌尺侧往往挛缩、紧张，靠近止点处将挛缩部分予以切断。松解尺骨鹰嘴尺侧与肱骨尺侧间的粘连带及韧带，充分显露尺骨鹰嘴与肱骨内上髁形成的假关节。沿肱三头肌的外侧缘纵行切开，并向远端延伸，显露肱桡关节、环状韧带及桡侧副韧带。此时可见桡骨头已向尺侧移位，与肱骨滑车形成关节，桡侧副韧带松弛、瘢痕化。仔细检查环状韧带，见其已失去韧带样结构，大部分为瘢痕组织(图1B)。肱骨小头关节面往往已有变形，桡骨小头颈部向桡侧倾斜。切断瘢痕化的桡侧副韧带及环状韧带，松解掌侧关节囊。将尺骨鹰嘴向桡侧移位，复位肱尺关节，观察肘关节的屈伸活动是否稳定。对于尺骨鹰嘴向尺侧明显倾斜者，需在冠状突平面做楔形截骨，基底在桡侧，纠正鹰嘴向尺侧倾斜，用钢板进行内固定。

2.外侧副韧带复合体重建：充分显露瘢痕化的原环状韧带并切除，显露尺骨桡切迹的掌、背侧缘，用异体肌腱重建完整的环状韧带，张力适中，前臂被动旋转时，桡骨头的旋转不宜因环状韧带太紧而受限。将异体肌腱在肱骨外上髁处缝合固定重建外侧副韧带复合体的起点，然后将异体肌腱与环状韧带的前外侧缝合固定，将异体肌腱的剩余部分通过肱桡肌及桡侧伸腕长短肌深面、旋后肌前侧引至尺骨近端背侧，打骨洞，将肌腱穿过骨洞拉紧，自身编织缝合(图1C～F)。屈肘90°，用克氏针贯穿固定肱尺关节，术后透视见肘关节复位良好，放置引流管，逐层缝合。管型石膏固定肘关节6周。

结 果

5例患者均行切开复位异体肌腱韧带重建术，其中3例同时行尺骨鹰嘴楔形截骨钢板内固定，术中完全复位肘关节，被动活动稳定，手术过程顺利，未发生血管损伤、继发神经损伤等并发症。随访时间13～36个月，平均24.4个月。复查肘关节X线示肱尺关节位置正常(图2)。术前肘关节屈伸活动度40°～130°，平均88°，屈曲120°～140°，平均128°，伸直-10°～-80°，平均-40°；术后肘关节屈伸活动度50°～120°，平均92°，屈曲110°～130°，平均122°，伸直-10°～-60°，平均-30°(表1)。

图1手术切开复位及重建外侧副韧带复合体A术中显示肘后三角关系异常。a：尺骨鹰嘴；b：肱骨内上髁；c：肱骨外上髁B术中显露肱桡关节。a：环状韧带；b：桡骨头；c：尺骨滑车切迹；d：肱骨小头；e：肱骨滑车C复位肘关节，将异体肌腱缝于环状韧带尺骨起点处。a：桡骨头；b：异体肌腱；c：肱骨小头D重建环状韧带。a：尺神经；b：肱骨小头；c：桡骨头；d：异体肌腱重建的环状韧带E尺骨打洞，将异体肌腱编织缝合F外侧副韧带复合体重建示意图。外侧副韧带复合体包括环状韧带、桡侧副韧带和外侧尺副韧带。异体肌腱重建1～2段为环状韧带，2～3段为外侧尺副韧带，3～4段为桡侧副韧带，4～5段为环状韧带下斜束，作用是防止环状韧带上移。1：环状韧带尺骨起点；2：环状韧带尺骨止点；3：外侧韧带肱骨外上髁起点；4：桡侧副韧带止点；5：尺骨打洞，自身编织缝合

图2 手术前后影像资料 A 术前CT三维重建示肘关节后内侧脱位 B 术前肘关节侧位X线 C，D术后肘关节正、侧位X线示关节对合良好

肘关节尺侧脱位是继发于产瘫的一种罕见的并发症，通过系统检索PubMed数据库，目前仅发现4例相关报道。Adler和Patterson[4]描述了1例产瘫合并肘关节脱位患者的自然病程， Cummings等[5]报道了3例被诊断为产瘫合并肘关节脱位的婴儿患者，均予以手术治疗，但未能取得令人满意的效果。通过观察发现，肘关节脱位最先为尺桡骨近端向内侧移位，最终向后内侧移位，外侧关节囊因被牵拉而松弛，内侧关节囊及韧带挛缩，肱二头肌和肱三头肌挛缩，随着病情的进展，逐渐出现骨性改变，如肱骨小头、滑车、冠状突和鹰嘴窝发育不良。

表1 5例患者的基本资料

Cummings等[5]对其中1例患儿自出生后1周开始持续随访，发现肘关节脱位并不是在出生时就与产瘫合并存在，而是伴随产瘫后肘关节活动的逐渐恢复出现的，这预示着肘关节脱位是一种继发于产瘫的并发症，且发生机制可能与肌力的不平衡有关。他们推测肘关节最先向内侧移位主要是由于向肘关节施加了外旋的力量。由于产瘫患者常伴有肩关节内旋挛缩畸形，所以当患者的手做远离身体的活动时，必然试图给肘关节施加一个外旋的力量；同时，为减轻肩关节内旋挛缩畸形，患者在被动功能锻炼时患者家属或物理康复治疗师也会给患者的肘关节施加外旋的应力。理论上来说，外旋的应力可能使尺侧副韧带断裂，从而导致后外侧脱位，但是尺侧副韧带的强度远高于桡侧副韧带，使桡侧副韧带在此过程中更易发生损伤，因此导致肘关节向后内侧脱位[5]。术中肘关节脱位的解剖病理改变：(1)尺桡骨近端向肱骨远端后内侧移位；(2)外侧关节囊及韧带松弛；(3)内侧关节囊及韧带挛缩；(4)肱二头肌及肱三头肌挛缩；(5)肱骨小头、滑车、冠状突及鹰嘴发育不良。由此可见，随着肘关节脱位时间的延长，这种骨性及软组织的改变就越明显，使得手术干预的难度增大，因此尽早手术恢复肘关节正常解剖结构，维持关节稳定，才能更好地改善肘关节功能，预防骨性改变。

本组5例患者中4例出生后即就诊，并进行了产瘫的早期神经修复手术。该4例患者出生后即存在患侧肘关节内翻畸形，随着时间的延长病情逐渐加重，直至肘关节出现尺侧脱位。产瘫继发肘关节尺侧脱位的发生机制可能是分娩时外侧韧带复合体的机械损伤导致肘关节外侧不稳，此后由于屈伸肘时肌力的不平衡及后期康复锻炼，肘关节逐渐向尺侧滑移直至出现肘关节尺侧脱位。

Adler和Patterson[4]描述了1例产瘫合并肘关节脱位患者的自然病程，患者8岁就诊时被诊断为桡骨头脱位，经过物理康复治疗及支具固定等非手术治疗，畸形及肘关节功能障碍进行性加重，30岁时出现肘关节完全脱位，行桡骨头切除术，术后畸形及功能障碍持续发展，最终沦为一个“无用”的肘关节。Cummings等[5]对3例产瘫合并肘关节脱位的患者行切开复位及外侧关节囊紧缩术，2例患者肘关节恢复稳定，但最终疗效也不尽如人意。这是因为桡侧副韧带及环状韧带功能没有得到很好的重建，仅通过紧缩桡侧关节囊并不能有效维持肱桡关节及肱尺关节的绝对稳定。维持肘关节的稳定至少需具备3个条件：(1)关节面的完整；(2)完整的尺侧副韧带复合体前束；(3)完整的外侧尺副韧带。因此，重建一个类似于解剖结构的外侧副韧带复合体是可能有效的手术方案。除恢复肘关节稳定性外，改善肘关节的活动度也是一大挑战。即使是对于未发生肘关节脱位的产瘫患者，继发肘关节挛缩也会导致肘关节活动度降低。通过手术治疗恢复肘关节稳定性及关节活动度是今后手外科医生治疗产瘫患者追求的目标。

继发于产瘫的肘关节尺侧脱位是一种慢性肘关节脱位。对于成人慢性肘关节脱位也没有相对统一的手术方式，复位后是否使用外固定架维持、如何重建侧副韧带、是否经关节穿针以及是否行肱三头肌腱“V-Y”延长都是研究热点[6-9]。针对是否行韧带重建术，支持者认为韧带重建可有效防止肘关节再次脱位，而反对者则认为韧带重建会使手术更加复杂并延长术后制动时间，且非解剖学的韧带重建可能会限制肘关节的活动度，增加关节面压力，甚至导致潜在的关节炎[10-11]。本组患者均行异体肌腱韧带重建术，术后未出现肘关节不稳定，亦未行外架固定，肘关节活动度较术前有所改善，说明韧带重建是维持患者术后肘关节稳定的关键。

本组5例患者均为肘关节脱位，临床表现为外侧副韧带复合体瘢痕化，内侧副韧带松弛且与周围粘连明显，复合体结构相对正常。外侧副韧带复合体损伤会导致肘关节外侧旋转不稳定，因此复位后必须重建外侧副韧带复合体。外侧副韧带复合体包括环状韧带、桡侧副韧带和外侧尺副韧带[12-13]。相关尸体研究通过重建尺副韧带来维持肘关节的稳定性[14]，也有研究者通过环状韧带重建肱桡关节稳定性。但这种单一的环状韧带重建，过紧可能会限制前臂的旋转活动，并使得桡骨颈受勒变细，桡骨头相对膨大；过松则环状韧带随着旋转活动上下前后移动，失去了原有的作用。本研究采用1根异体肌腱重建3个韧带，类似于解剖结构的外侧副韧带复合体。应用该方法重建的环状韧带除需在尺骨桡切迹的掌、背侧缘进行固定外，还可通过异体肌腱将其固定在肱骨外上髁及尺骨近端(相当于环状韧带的下斜束[15])。如此保持环状韧带的稳定性，可防止桡骨小头旋转时出现脱位或半脱位，从而更好地维持整个肘关节的稳定。

总之，临床医生及物理康复师应注意到产瘫患者继发肘关节脱位的可能，虽然这种并发症的发生率很低，但病程持续时间较长，病理改变缓慢，且由于产瘫后继发肘关节挛缩的存在，使得这种肘关节的脱位可能被忽略。对于继发于产瘫的肘关节尺侧脱位应早发现早治疗。