基于DRGs的病案首页质量分析

——张丽敏 杨建玲 王丽君 王海明 王瑭鹃

疾病诊断相关组(Diagnosis Related Groups，简称DRGs)综合考虑疾病的严重程度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的消耗程度，是一种使病例能够较好地保持临床同质和资源同质的组合工具[1]。病案首页的数据质量，特别是主要诊断的书写质量是进行DRGs精准分组的基础。2017年，根据国家卫计委医疗质量管理与控制中心颁布的“关于开展2017年病案首页质量检查的通知”，内蒙古自治区病案质控中心对3家三级医院病案首页质量进行了专项检查，发现了病历数据的质量问题，提出改进措施，以持续改进病案首页质量。

1 资料与方法

1.1 资料来源

国家病案质控中心根据各家医院上报的HQMS(医院医疗质量监测)数据，进行DRGs分组后抽取出疑似病历，共计300份。其中，高风险死亡病历10份，手术后7日内死亡病历10份，未入组病历50份，替代病历230份。

1.2 检查方法及内容

在全区范围内抽取副主任医师以上临床医师、5年以上ICD编码员各4人，组成专家组。检查前依据国家病案质控中心的要求，对专家组按照“疾病分类编码督导检查要点”“2017病案首页督导检查方案”进行培训，现场单盲随机分配病历，主要检查对DRGs分组影响大且信息系统无法质控的核心项目[2]。包括主要诊断、其他诊断、主要手术及操作、其他手术及操作、入院病情、重症监护时间、有创呼吸及使用时间、离院方式等11个项目。采用系统追踪法核查住院病案首页上报数据与病历记录内容的一致性[2]，临床医师对照病历检查诊断、手术、有创操作、入院病情等，编码员除入院病情之外均检查。检查结果填写在“2017年病案首页数据专项督导检查表”上，并签字确认。

2 结果

按照国家卫计委下发的“住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)”要求，进行数据统计分析，结果见表1。

表1 300份病案首页数据统计

项目正确率(%)病案首页数据上报37主要诊断选择74其他诊断填写完整71主要手术及操作选择87其他手术及操作填写58主要诊断编码94其他诊断填写89主要手术及操作编码85其他手术及操作编码53

3 分析

3.1 数据上传

病案首页数据上传正确率仅有37%，错误率达63%。这说明首页数据导出及信息上传的完整性出现问题，首页数据上传错误的原因依次为信息系统上传错误占39%，医生主要诊断选择错误、编码员编码错误等导致主要诊断上传错误分别占19.3%、5.7%。针对39%主要诊断上传为“N”“A”的117份病案首页信息进行追踪检查，访谈信息工作人员，找出信息系统上传错误的主要原因为上传接口不达标。如实际首页主要诊断编码为正确编码，在上传时主要诊断变成了“N”“A”两个英文字母；信息上传的数据、病案室编目后的首页数据及医师填写首页数据不一致，上传后反馈信息没有具体负责人，存在的问题没有落实整改。以上均说明医院上传信息质量监管缺失。

3.2 主要诊断

主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的重要参考，也是应用 DRGs 对医院进行绩效评估的重要依据。主要诊断的正确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标[3]。主要诊断的错误率达26%，故不能真实反映医师的临床能力及诊治水平。填写错误的主要原因是医师对主要诊断选择原则掌握不充分，诊断的书写不规范，病案首页的诊断和病历的记录不一致等。

3.2.1 主要诊断选择不正确 如病历记录是“重症心肌炎”，病案首页的主要诊断选择为“心源性休克”，即把疾病的临终状态作为主要诊断，导致主要诊断选择错误。

3.2.2 主要诊断书写不规范 有病原学支持但没有给出病原学的诊断。如，医生主要诊断诊选择“败血症”，病历记录却是“大肠埃希杆菌引起的败血症”；“高血压”没有分级、分层；糖尿病未分型。

3.2.3 病案首页出院诊断与病历的记录不一致 如病案首页主要诊断选择的是“Ⅱ型糖尿病”，病历记录是“Ⅰ型糖尿病”。

3.3 其他诊断

其他诊断(包括并发症和合并症)体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障DRGs分组客观准确的重要数据[3]，其他诊断填写完整正确率为71%，错误率达29%。主要错误为遗漏诊断。如手术病历、病程记录中提示有“Ⅱ型糖尿病、高血压”，但在病案首页未填写，导致病案首页数据不能够客观反映医师的临床能力及诊治水平。

3.4 主要手术及操作

主要手术及操作选择正确率为87%，错误率达23%，故不能真实体现医院的技术水平。填写错误的主要原因是临床医生对主要手术选择原则掌握不充分，手术名称书写不规范，首页的手术及操作与病历记录不一致等。

3.4.1 主要手术及操作选择错误 如病案首页主要手术填写为“清创探查修复术”，阅读手术记录发现主要手术应为“尺动脉吻合术”；主要手术选择“冠状动脉造影术”，实际主要手术应为“冠状动脉支架置入术”。

3.4.2 手术名称填写不规范 如未指明解剖部位，手术记录“桡骨骨折切开内固定术”，首页填写为“切开复位固定术”；“关节灌注治疗术”，首页填写为“灌注治疗术”。

3.4.3 主要诊断与主要手术不一致 如首页主要手术填写“腹腔镜胆囊结切除术”，主要诊断却是“胆囊囊肿”。

3.4.4 手术及操作在病历中没有追溯到手术及操作遗漏 如病案首页手术操作栏有“负压引流术”，但在手术记录里未见描述。

3.5 其他手术及操作

其他手术及操作填写正确率为58%，错误率为42%，造成正确率低的主要原因是病案首页遗漏的手术操作比较多。如，刀砍伤的患者遗漏了下颌骨骨折、急性失血性贫血、多指完全离断等诊断。死亡病例患者抢救的操作如心肺复苏、气管插管等，在病案首页未填写。

主要诊断编码正确率94%，其他诊断编码正确率96%；主要手术操作编码正确率94%，其他手术操作编码正确率99%。诊断、手术操作编码正确率是反映病案编码质量的重要指标。疾病、手术操作编码错误的主要原因是编码员对主要诊断、手术编码规则掌握不充分，对医生书写的临床诊断理解有误，在编码过程中没有通读病历，遇到问题未与临床医生沟通，导致应该合并的编码没有合并，存在遗漏编码或错误编码。

3.5.1 应该合并的编码没有合并 如医生的主要诊断为“上消化道出血”，其他诊断依次为肝硬化伴有食管静脉曲张、肝功能衰竭等，应合并编码为：k74.615+I98.3*，但编码员直接编码为上消化道出血：k92.204。

3.5.2 编码员编码错误 如妊娠贫血应为“O99.00”编码，但编码员却给出了“D64.90”的编码；主要手术操作“尺神经前移术”应为：04.6x00x014，编码员编码为：04.49骶神经松解术；主要诊断“手指的浅肌腱损伤”应为：S66.902，编码员编码为：S60.201手挫伤等。

3.5.3 手术操作编码错误，遗漏其他手术操作编码 如首页主要诊断“不稳定性心绞痛”，行“冠状动脉支架置入术”，主要手术选择“冠状动脉造影术”；实际主要手术应为“冠状动脉支架置入术”，编码员对“置入支架的个数”“几根血管操作”及“球囊扩张”等手术及操作没有给出编码，这类手术编码是编码员编码时普遍存在的问题；神经外科介入手术，编码员未编码等。

3.6 其他问题

病案首页无重症监护时间、呼吸机使用时间。颅脑损伤病历医生未填写入院前、后昏迷时间，部分病例对入院病情为“4”即入院病情为“无”的情况选择不正确，将入院新发现的情况直接选择为“4”，诊断病情没有具体分析是否为新发生的疾病。

4 措施

4.1 统一字典库

按照国家卫计委的要求，统一各家医院的字典库版本，建立全区统一的病案首页管理信息平台，通过病案首页信息管理平台，对全区各家医院的病案首页质量进行分析，精准发现问题，提出整改措施并及时反馈。

4.2 建立上报系统流程

医院应建立院内HQMS系统数据上报制度及流程，明确各部门职责，对HQMS反馈的信息及时整改；信息部门应认真分析上传过程中存在的问题，找出原因，杜绝因信息系统上传导致的错误；多部门协作确保准确上报数据。

4.3 加强医师培训

加强对临床医生国际疾病分类、手术及操作知识的培训，并对“病案首页数据填写质量规范”等进行培训。要求临床医生按照诊断名称的构成要素“病因、部位、临床表现、病理诊断”等规范书写疾病诊断，按照手术及操作的构成要素“部位、术式、入路、疾病的性质”等规范书写手术及操作，掌握疾病主要诊断、主要手术的选择原则，完整准确地填写疾病诊断、手术操作，提高DRGs入组率及准确性。

4.4 开展编码员培训

编码员要定期参加不同层次的培训，熟练掌握编码原则，及时更新编码知识。病案质控人员、编码员、病案首页信息录入人员，应重点审查病历中的相关内容，如现病史、既往史、家族史、手术记录、会诊记录、上级医师查房记录、病理报告、重大检查报告等，特殊不能确定问题及时与临床科室沟通，以保证诊断和手术操作的完整性、准确性[4]。

4.5 增加数据

病案首页要增加DRGs分组的重要数据。如重症监护时间，呼吸机使用时间，医生应认真填写颅脑损伤患者的入院前、后昏迷时间。

4.6 专项质控

利用PDCA质量管理工具，对病案首页存在的不同问题进行专项质控，持续提高病案首页质量。

4.7 加快信息化建设

医院应加快信息化建设，充分利用信息系统的支持作用，通过电子病历系统自动集成，获取手术、操作、血型等内容，提高首页标准化程度[4]。依托信息系统，对病案首页设置逻辑性校验及提示性标示[5]，提高病案首页数据质量。

通过以上措施规范病案首页填写及编码行为，推动病历数据规范化、同质化管理，持续改进病案首页质量，为全区开展DRGs工作奠定基础。