以硬红斑为首发表现的肺结核一例

宗丽娜 刘建军 葛 芸 吕世超

临床资料患者，女，79岁，主因发现双小腿屈侧斑块无痛痒1月余于2018年8月6日就诊于我科。患者自诉1个月前无明显诱因双小腿屈侧出现暗红色斑块，未重视，后斑块逐渐增多，无破溃、渗出、结痂，无瘙痒、疼痛，无发热，无咳嗽、咳痰、咯血，无胸闷、气短。为求进一步诊治，遂就诊于我科门诊。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，无相关家族病史。体格检查：双小腿屈侧见散在暗红色斑块，触之质硬，部分皮疹表面伴脱屑(图1)。实验室检查：血常规正常，生化示：白蛋白38.8 g/L↓、BUN 2.73 mmol/L↓，CRP 13.7 mg/L↑。行左小腿皮肤组织病理检查示：皮下脂肪小叶及间隔可见由上皮样细胞、朗汉斯巨细胞、多核巨细胞及淋巴细胞所组成的结核样结节，未见明显干酪样坏死及血管炎改变(图2)。遂进一步化验检查，PPD试验强阳性(图3)，T-Spot：结核杆菌γ-干扰素释放试验(T-N)=>10pg/mL(参考值0-0.35)↑。心电图示：窦性心律，大致正常心电图，胸部CT示：右中肺及左下肺斑片影、双肺斑点影，双肺支气管壁略厚，纵膈及双肺钙化灶，动脉硬化，双侧胸膜局限性增厚(图4)。因考虑存在结核杆菌感染，遂建议患者于我院呼吸科就诊进一步完善相关检查，化验回报：6次痰涂片找抗酸杆菌均阴性；行支气管镜肺组织活检示：(右肺中叶)少量支气管黏膜及纤维结缔组织慢性炎，伴大量尘埃颗粒沉着及凝固性坏死，坏死周边见上皮样细胞(图5)；支气管灌洗液刷片找到抗酸杆菌(图6)。诊断：1.硬红斑；2.肺结核。后转结核病院治疗，2个月后电话随访，患者述结核病院给予异烟肼片、利福平片、盐酸乙胺丁醇片口服联合抗结核治疗，2周后双小腿皮疹基本已消退。

图1 双小腿屈侧见散在暗红色斑块，触之质硬，部分皮疹表面伴脱屑

图2 皮下脂肪小叶及间隔可见由上皮样细胞、朗汉斯巨细胞、多核巨细胞及淋巴细胞所组成的结核样结节，未见明显干酪样坏死及血管炎改变。患者左小腿皮肤组织病理检查(HE，a、b ×40，c ×100，d ×400 )

图3 患者PPD试验强阳性图4 患者胸部CT检查右中肺及左下肺斑片影、双肺斑点影，双肺支气管壁略厚，纵膈及双肺钙化灶，动脉硬化，双侧胸膜局限性增厚

图5 (右肺中叶)少量支气管黏膜及纤维结缔组织慢性炎，伴大量尘埃颗粒沉着及凝固性坏死，坏死周边见上皮样细胞 患者肺组织活检检查(HE，a、c ×40，b、d ×100 )

图6 支气管灌洗液刷片找到抗酸杆菌

讨论硬红斑又称Bazin病、硬结性皮肤结核，是一种机体对结核杆菌产生免疫反应的结核疹，结核菌素试验结果为阳性，但从损害中很少分离到结核杆菌，但Xu H等[1]报道了一例从硬红斑皮损及结核菌素试验部位检测出结核分枝杆菌的病例。硬红斑的发病机制尚不清楚，目前大多数学者认为该病是一种多因素疾病，结核病是其中之一，和结核分枝杆菌感染引起的超敏免疫反应有关，联合抗结核治疗效果较佳，其加重因素包括：寒冷、静脉瘀滞、静脉曲张、毛囊角化病、红绀病等[2]。流行病学调查发现，该病高发于寒冷国家的高加索人，且好发于青中年女性，因寒冷和职业需要直立的姿势导致下肢循环障碍，有利于结核分枝杆菌抗原的沉积，并刺激机体发生免疫反应[2,3]。本例患者为内蒙古牧民，该地区冬季寒冷而漫长，且该患者放牧时需站立的时间比较长，正是结核病的好发人群。硬红斑临床特征是好发于小腿的复发性疼痛性结节或斑块，随着病程演变进展，有些皮疹在几个月内可自行消退，有些结节或斑块可形成溃疡，愈后留有萎缩性瘢痕。

本例患者双小腿屈侧皮疹未见破溃、渗出、结痂，无疼痛、瘙痒，未见硬红斑的典型临床表现，临床上容易漏诊。因硬红斑患者过去或现在身体其他部位通常有活动性结核病灶，该患者完善相关检查，支气管灌洗液刷片找到抗酸杆菌、PPD强阳性，T-spot阳性，肺结核诊断明确，进一步证明硬红斑诊断明确，且和结核感染有关。通过硬红斑发现肺结核有利于活动性结核病灶的早发现、早诊断、早治疗，并较早切断传播源。

临床上硬红斑需要与结节性血管炎(Whitfield 硬红斑)、结节性红斑、红绀病等相鉴别[4]。结节性血管炎(Whitfield 硬红斑)在临床和病理上与硬红斑相似，但结节性血管炎是皮下脂肪的动静脉血管炎，造成皮下组织的局部缺血，病理改变为血管炎，无特异性，抗结核治疗无效；硬红斑有结核感染证据。结节性红斑为发生在小腿伸侧的红色坚实结节，局部疼痛或压痛明显，但此结节绝不化脓破溃，有关节痛等全身症状，病程较短，病理为间隔性脂膜炎，小灶性浸润，无干酪样坏死，很少见结核样浸润，硬红斑组织病理为小叶性脂膜炎，在病变中常可见结核性肉芽肿改变，真皮深层和皮下组织有明显的血管炎改变，血管内皮细胞肿胀、变性或增生，血栓形成，管腔闭塞，浸润灶内有明显的干酪样坏死。红绀病好发于青少年女孩的小腿，皮损紫红色，冬季加重，寒冷是其诱发和加重因素，触之皮损有凉冷感[5]。

以硬红斑为首发表现的肺结核患者较少见，尤其是肺部症状不明显时，如果不仔细筛查，很容易漏诊、误诊，需引起临床医生的重视。