独立养老重新安置——以诺丁汉“住房供给健康”计划为例

武显锋 钟华

1英国诺丁汉大学

2英国诺丁汉特伦特大学

1 背景介绍

在英国，老龄化社会为医院等社会福利机构带来了沉重的负担[1]。以英国诺丁汉为例，诺丁汉市联合策略需求评估发现：超过半数的老年人有至少一种长期疾病缠身，其中最大的杀手是癌症、呼吸系统疾病和心血管疾病；急救中心接到的急救电话中，每十起就有一起是老年人跌倒事故；那些最缺乏监护的老年人寿命比接受最好照顾的老年人寿命平均少了10岁；超过46 000人有常见的精神健康问题，如抑郁症等[2]。导致这些问题出现的一大因素就是现有老年人居住环境与监护问题，如需要对现有社会保障房进行改造升级以降低水电气的费用、需要个性化的监护服务等。其中，对于那些由于病情无法继续独立生活于现有住宅的老年人，医院不得不延迟办理出院手续留院查看，以确保他们能够在出院后继续独自生活。这些延期出院的病人有时不得不占用那些本可以提供给有更多需求病人的病床。

为了减少这种情况的发生，诺丁汉提出了“住房供给健康”计划（图1）。该计划致力于通过改善其居住环境、调整住宅能耗等方法策略改善老年人的现有健康状况，为老龄化社会中的医院等社会福利机构减负，降低老年人对于医院资源的使用频数[2]。“住房供给健康”计划的研究目的是帮助老年人更好地从医院康复病床转移到在家中独立或者辅助独立生活，同时促使那些由于自身居住条件较差而滞留医院的病人尽快出院。通过早期干预来改善现有居住条件，以提升居住者自身健康状况从而使他们可以更长久地独立生活并减少其对于医院设施和服务资源的依赖。

2 调查对象及内容

项目成立以来，有超过300位被推举的老年人参与到“住房供给健康”计划中。其中，18%的被推举人正在占用医院康复病床，大部分被推举人（82%）由社区推荐，社区认为这些被推举人的住宅已经不再适合他们现在的健康状况。300位被推举人中有三分之一随后由于不满足“住房供给健康”计划而被移除，截至2017年3月，共有129名老年人被成功重新安置，另外仍有53位申请人等待被审核或者正在办理重新安置手续。129名被最终选中的老年人中，有59%的老年人存在行动能力缺陷，他们受制于无电梯的多层住宅而无法独立行动。另外，被推举到该计划中的老年人中，因为住宅自身条件或者地理位置而对其身心健康产生了消极影响的人数占比达17%。例如，有精神疾病的老年人有想要住得离家人更近的精神需求，因为他们容易与周围邻居发生不愉快，甚至做出一些犯罪或者反社会的行为等。此外还有一些原因，比如因租赁到期、关系破裂等无法继续在现有住宅居住，病人健康状态处于危险级别（Hazardous Condition）或者房屋年久失修等因素，也被考虑在内。

1 “住房供给健康”计划——独立养老重新安置

3 评估方法

研究采用定量和定性的研究方法，通过个人信息数据采集和访谈等来实现研究目的。首先，通过留院观察时间长短，对于“住房供给健康”计划干预前后整个出院周期中所需要的资金进行保守估算。该估算过程通过一个经济效益模型来比较干预前后的资金区别，经济效益模型（图2）是模拟老年人从出院到监护再到独立生活这一过程中的预计经济花销情况，通过比较“住房供给健康”计划和没有该计划干预的情况下两种花销的比较，以体现出“住房供给健康”计划的优势。

其次，对“住房供给健康”计划实施和服务进行满意度评价以及康复影响结果进行分析。同样，针对一系列评估参数，包括与健康相关的生活质量指数、自我评估健康指数和精神健康评估指数。与健康相关的生活质量指数是将老年人的移动能力、自我监护能力、日常活动能力、疼痛/不舒适感受和焦虑/抑郁指数整合成健康实用指数，来探索该计划的实施是否实现了有效干预。健康实用指数量表是基于全国卫生和临床健全学会（NICE）进行评估的；自我评估健康指数根据老年人对自身整体健康状况按0～100量表进行评估；精神健康评估指数基于华威—爱丁堡精神健康评估量表（WEMWBS）[3]进行评估。

最后，基于“住房供给健康”计划干预前后的对比，通过量化的研究方法即根据干预前后老年人去医院的频数比较来直观分析，探索该计划是否有利于减少医院资源的使用。

4 调查结果及分析

4.1 经济效益模型

在总共129位被成功重新安置的老年人中，有31位属于延期转入监护（Delayed Transfer of Care，即 DTOC）病人，他们由于种种原因不能及时回家而是留院观察并等待转入有具有监护功能的住宅。这31人从最初的被推举到入住“住房供给健康”计划中的“新房”，平均需要39天（最少12天，最多139天）。影响重新安置时长的因素有很多，比如组织者需要花多长时间找到一个适合病人自身状况并且病人愿意接受的住宅，医院需要花多长时间可以办理完出院手续等。相比于这一计划，在普通申请程序下，病人重新安置的平均时长要明显长于“住房供给健康”计划（表1），而时间上的差别也体现在资金成本上（表2）。

基于这个经济效益模型，“住房供给健康”计划在2015年11月至2017年3月期间，总共节约了2 642个床位日。其中1 490个床位日隶属于英国国家医疗服务体系，1 152个床位日隶属于地方养老部门。这些床位日的节约，直接带来了超过31.5万英镑的经济节约。其中，英国国家医疗服务体系节省了22.3万英镑，当地养老部门节省了9.2万英镑，平均每个案例节约成本约1万英镑。如果按照2016～2017财政年算的话，每年可以为英国国家医疗服务体系节省超过12万英镑的支出。因此，从经济成本的角度可以直观地体现出“住房供给健康”计划与现有医疗急救项目（Medical Priority）相比的优势。

4.2 客户满意度和康复影响结果

参与“住房供给健康”计划的客户满意度非常高，在找到和搬进新家的过程中，协调员是否起到了积极辅助作用的评分高达9.6分（总分为10分）。有94%的老年人认为没有协调员的帮助他们不可能这么顺利地找到适合自身状况的房源。当被问及在“住房供给健康”计划中，是否得到了积极的健康和福利效果时，91%的参与者认为，与12个月之前相比他们可以更加自信地在家中管理自己的健康问题。调查结果还显示，老年人认为与健康相关的生活质量有着明显的提高，这些提高涵盖了生活的方方面面，包括行动能力、自我照顾、从事一般活动、疼痛或不适、焦虑或抑郁等。这种变化从数据上来看，与健康相关的生活质量前后提升了20%。在对于自身状况进行反馈时，报告显示自我健康状况良好程度增加了24%。参与者同时也被问及到了一些关于自身精神健康方面的问题，调查发现参与者的精神状况略高于英国人口的平均状况。此外，97%的参与者认为他们得到了想要的安全感，85%的参与者获得了和以前一样的交际圈。重新安置6个月之后的调查发现，超过73%的参与者认为他们生活得很舒适。

2 延期转入监护的经济效益模型

表1 普通申请程序下重新安置在独立居住和平房所需要的时长

表2 健康和社会关怀部门所需要的消费数据（数据来源来自于诺丁汉市医疗部）

3 重新安置组六个月前后医院资源利用频率分析

4 未重新安置组六个月前后医院资源利用频率分析

5 计划参与者重新安置前居住条件及重新安置后访谈

4.3 医院资源使用频数

参与“住房供给健康”计划的老年人生活得更加独立，减少了对于医院资源使用的依赖。具体来讲，研究通过提取参与者在诺丁汉大学医院的一组数据，对比参与“住房供给健康”计划前后6个月联系医院的次数来探索参加计划是否有助于减少对于医院资源使用的依赖。参与此次研究的老年人共82人，其中58位是成功通过该计划进行重新安置的，23位是对于该计划感兴趣而主动联系但是由于种种原因未能通过该计划进行重新安置的。这为我们对比参与“住房供给健康”计划的参与者（Rehoused Group）和具有同样重新安置需求却未能重新安置的参与者（Not Re-housed Group）提供了契机。

参与重新安置的人群中（图3），在他们被重新安置前的6个月里平均每人去医院0.9次，平均住院10.7天；在被重新安置后的6个月里，每人平均去医院的次数降到0.3次，平均住院2.7天。发生这一系列减少的可能性在统计学上是显著的（p＜0.005），因此我们认为重新安置前后参与者去医院的频数受“住房供给健康”计划的影响而降低了。具体来说，在重新安置之前，有超过半数的参与者（54%）在过去6个月中没有去医院，有42%的参与者去医院的次数在1～5次之间，只有一位参与者在过去6个月中去了9次医院；在重新安置之后的6个月中，有75%的参与者没有去过医院，剩下所有人去医院的次数均没有超过5次。

未参与重新安置的人群中（图4），在他们被重新安置前的6个月里平均每个人去医院0.8次，平均住院6.2天，这一数据比重新安置人群在被重新安置前稍低一些；在被重新安置后的6个月里，每人平均去医院次数降到0.4次，平均住院2.6天。然而由于这些数据上的降低并没有统计学意义上的显著性，因此这些数据上的变化有可能是小概率事件，不能作为可分析的数据。

在“住房供给健康”计划干预之前，在过去6个月中没有去医院的参与者比例（57%）几乎和重新安置人群重新安置前6个月里的人数比例相当。在“住房供给健康”计划干预之后的6个月中，有70%的参与者没有去过医院，剩下的所有人去医院的次数都没有超过5次（30%）。

研究也发现了那些通过“住房供给健康”计划重新安置的老年人对减少医院资源使用频数有积极的影响。“我的健康状况改善了很多，我不再需要监护人员的照料，我变得更加独立了！”被采访人员如是说（图5）。这也进一步实现了使老年人通过“住房供给健康”计划实现更长久独立生活并减少对于养老设施和服务资源的依赖的目的。

通过诺丁汉市提出的“住房供给健康”计划我们发现，现行的医疗保障系统仍然可以从很多地方进行深化改革。通过研究不断地尝试不同方法与调整政策，不断合理优化医疗系统中重新安置的模式，从而实现经济效益上的最优解。新的模式也可以通过与既有模式中使用者的反馈来对比实现，反过来新模式的不断试行和推出也促进着参与者满意度的不断提升。

5 结语

在“住房供给健康”计划的帮助下，17个月内已经有129名曾经住在对健康产生负面影响的住居环境中的老年人被重新安置到适当的居所。这些重新安置降低了返医率，提高了重新安置效率，增加了用户满意度，他们当中的大部分是相当脆弱并且需要高级别监护的老年人。经研究人员分析发现该计划所尝试的模式是一种非常高效、经济的运营模式。目前对该计划效果的经济计算是基于保守估计的，也就是说实际上可能会为地方和英国国家医疗服务体系带来更大幅度的节约。此外，“住房供给健康”计划在老年人健康、自我监护、居住环境等方面也体现了其社会价值。