血府逐瘀汤治疗寻常性银屑病疗效及对患者白介素-18及尿酸影响*

郝运宏，李新新

首都医科大学密云教学医院(北京 101500)

寻常性银屑病俗称牛皮癣，是一种常见的炎症性皮肤病，具有慢性易复发等特征。该病初起为炎性红色丘疹，以后逐渐扩大或融合为棕红色斑块，边界清晰，表面覆盖多层干燥的银白色或白色鳞屑，分进行期、静止期和退行期[1]。该病病因目前尚未完全清楚，但多数学者认为其与遗传因素有关，并涉及到多种细胞因子，也有学者认为该病是以辅助性T淋巴细胞1(Th1)反应为主的一种免疫失衡性疾病[2-3]。

该病属于中医白疕、松皮癣的范畴。中医认为，寻常性银屑病主要以血瘀证为主，患者需要在常规治疗的基础上联合活血化瘀法治疗，从而有利于改善机体气滞血瘀的状态，消除体表红斑，行气活血、通滞导瘀，最终使皮肤得到血液的滋养，根除银屑[4]。有研究显示[5]，寻常性银屑病患者常伴有高血尿酸症，同时伴IL-18水平增加。已有研究所收集的样本量较少，本研究收集了近4年的患者资料，比较活血化瘀中药汤剂在降低患者体内血尿酸和IL-18水平中的效果，从而为银屑病患者的治疗提供实验依据。

资料与方法

1 一般资料 选取我院2015年6月至2017年12月以寻常性银屑病诊断入院的1420例患者作为观察对象纳入观察组，对照组1450例患者。观察组：患者男569例，女851例；年龄12～48岁，平均年龄(26.34±1.26)岁；病程3～39个月，平均病程(13.67±2.09)月；其中进行期905例，静止期206例，退行期309例。对照组：男608例，女842例；年龄11～47岁，平均年龄(26.29±2.28)岁；病程3～40个月，平均病程(13.53±3.24)月；其中进行期908例，静止期216例，退行期326例。诊断标准[6]：中医诊断标准参照《中医证候鉴别诊断学》的血热征。纳入排除标准[6]：符合鉴别诊断标准的患者，且在向患者解释清楚研究目的后，患者自愿加入本研究，并签署知情同意书。排除依从性差、不遵医嘱、肝胆严重疾病及恶性肿瘤患者、近1年内曾使用过维甲酸类药物或糖皮质激素类药物者。两组患者均签署知情同意书。经比较两组患者在性别、年龄、病程、疾病分期方面差异无统计学意义(P>0.05)。

2 治疗方法 观察组患者采用糠酸莫米松凝胶(国药准字H20090212)联合血府逐瘀汤(桃仁12 g，红花、牛膝、赤芍、当归各10 g，生地黄30 g，川芎、桔梗各5 g，枳壳6 g，柴胡、甘草各3 g。血热型：加白花蛇舌草、土茯苓各30 g，连翘15 g，金银花20 g；血瘀型加丹参15 g，鸡血藤30 g；血燥型加苦参、黄芩各10 g，黄柏15 g，黄连5 g。瘙痒明显可加白鲜皮30 g，刺蒺藜10 g)水煎服500 ml，每日1剂，分2次服用，治疗1周为1个疗程，患者需连续治疗4个疗程。治疗期间患者需遵医嘱禁辛辣刺激食物，戒烟酒。对照组患者只采用糠酸莫米松凝胶进行治疗，外涂，2次/d，每次约1 g，治疗1周为1疗程，患者需连续治疗4个疗程。

3 疗效评价标准 观察治疗前均抽取空腹静脉血5 ml, 采用两点终点法监测血尿酸水平，采用四川MAKER公司的水溶性标准品和尿酸URO-PAP试剂，采用日立7060全自动生化分析仪对血象进行分析。观察两组患者在治疗前、治疗后1个月、治疗后3个月的血尿酸和IL-18水平；取晨空腹静脉血5 ml，肝素抗凝，采用上海医科大学研制的XN-3型血液黏度细胞电泳自动计时仪检测血液流变学；按程度轻重分4级计分，重(6分)、中(4分)、轻(2分)、无(0分)，观察患者治前后的皮损面积、红斑、丘疹、鱗屑、瘙痒等变化，同时按 Global PASI标准评分。

显效即皮肤无搔痒、皴裂、干燥，皮损红斑及鳞屑消失，指甲点状凹陷消失，表皮无浸润性肥厚以及指甲无增厚；有效即皮肤搔痒有明显减轻，皴裂和干燥现象明显减轻，皮损红斑前明显减轻，鳞屑状态减少或消失，表皮浸润性肥厚状况减轻或缓解，鳞屑刮除后无出血现象，指甲点状凹陷较前减轻，指甲无增厚；无效即皮肤搔痒加重或无明显改善，严重影响患者的生活和工作，鳞屑较之前明显增加，刮除后会出血，皮损红斑加重或一直存在，浸润性肥厚明显高于皮面，皮肤干燥、皴裂，指甲增厚明显或指甲点状凹陷仍存在。有效率=(有效+显效)/患者总数×100%。

4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析，计量资料应用均数±标准差，采用t检验，计数资料采用χ2检验，显著性检验水平a=0.05，

结 果

1 两组观察对象治疗前后血尿酸和IL-18水平情况 两组患者在不同药物的治疗下血尿酸和IL-8水平较治疗前都有明显的改善(P<0.05)。观察组患者在进行联合活血化瘀中药汤剂治疗后，治疗后1个月、治疗后3个月患者血尿酸和IL-18水平与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2 两组患者治疗前后皮损面积、红斑丘疹、鳞屑、瘙痒情况及PASI积分 两组患者治疗后皮损面积、红斑丘疹、鳞屑、瘙痒情况及PASI积分与治疗前比较均有显著改善(P<0.05)。观察组患者治疗后皮损面积、红斑丘疹、鳞屑、瘙痒情况及PASI积分均优于对照组(P<0.05)。见表2。

3 两组治疗前后血液流变学变化 两组患者治疗前血液流变学5项指标均较正常组明显升高，两组间差异无统计学意义(P>0.05),两组患者治疗后各项指标较治疗前显著降低(P<0.05)。观察组患者治疗后各项指标显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表1 两组观察对象治疗前后血尿酸和IL-18水平情况

表2 两组患者治疗前后皮损面积、红斑丘疹、鳞屑、瘙痒情况及PASI积分比较(分)

表3 两组患者治疗前后血液流变学变化情况比较

4 观察组患者治疗效果分析 治疗后，1420例寻常型银屑病患者中，显效794例、有效581例、无效45例，有效率为96.83%。对照组显效457例、有效686例、无效277例，有效率为80.50%，观察组的治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)。

讨 论

银屑病是皮肤科常见的疾病，其病理组织学以表皮角质细胞的脱落和异常增生为主，有资料证明银屑病患者中高尿酸血症患者占18.8%，以进展期银屑病和红皮病型银屑病的血尿酸水平最高，且明显高于健康人群[7-8]。在该病的发病机理研究中，有学者认为与其密切相关的是T细胞的活化，特别是Th1的活化，活化的Th1细胞会分泌大量的IL-8、IL-6、IL-2、IFN-a、IFN-y等，IL-18是一种新发现的刺激Th1细胞分泌IFN-y的细胞因子，主要源于单核巨噬细胞和表皮的角质形成细胞。IL-18可能会通过诱导IFN-y在银屑病的初始炎症中发挥作用。虽然，目前尚无研究证据表示银屑病与高尿酸血症存在关系，但有学者已经指出血清尿酸是由于银屑病患者损害部位中核酸降解率增加转化为嘌呤，经过水解、脱氨、氧化而形成，也有学者认为患者损害部位聚集的大量炎性细胞促进了表皮细胞的增殖，后经系列性的化学反应生成了尿酸，另外部分学者认为该病的发生与遗传因素有关[9-10]。除此之外，银屑病患者由于疾病反复发作，在炎症反应的推动下导致了患者体内T淋巴细胞数量增多，该类淋巴细胞数量的增加会导致IL-18水平的异常，从而在刺激炎症因素水平增加的情况下伴随着单核细胞浸润效果的加重[11]。目前，关于T淋巴细胞与IL-18水平的变动与银屑病角质细胞异常增殖的相关性已经被大量临床研究所证实。

本研究结果提示活血化瘀中药汤剂可明显改善银屑病患者体内血液循环状态，促进尿酸和血脂的代谢，在患者的治疗中起到了积极的效果，这可能与IL-18是在银屑病皮损表皮基层上的角质形成细胞表达的明显增加相关，通过诱导IFN-y在银屑病的表达而发挥其作用。除此之外，本文认为本中药汤剂选方精当，方中红花辛温，能散瘀开解，活血祛瘀通经，桃仁苦平，可润肠通便，活血通经，逐血瘀，二要连用煎服共为君药，有散血中之滞，增强祛瘀力，理血中之壅的功效，是化瘀活血的常用对药。另外，鸡血藤苦微甘温，能舒筋活络，补血行血，丹参则苦微寒，能安血养神，凉血消痈，二者共为臣药，玄参、丹皮、厚朴三药为佐药，具有滋阴补血、清热行气之功效。

现代药理学认为，活血化瘀中药汤剂能够减少毛细血管通透性，改善血管微循环和血流动力学，扩张血管，调整免疫功能和血液理化特征的作用，采用这种中药汤剂能够改善T淋巴细胞水平，降低体内炎症因子，控制患者症状和体内免疫反应，并伴随IL-18水平的降低[12]。

观察组患者治疗后血尿酸和IL-18水平情况、皮损面积、红斑丘疹、鳞屑、瘙痒情况、PASI积分及血液流变学各项指标均显著优于对照组，据此认为活血化瘀中药汤剂能够降低寻常性银屑病患者的血尿酸和IL-18的水平，临床疗效较高，值得借鉴。