针灸推拿联合吞咽协调训练治疗小儿脑性瘫痪流涎症临床研究*

王 冬

河南省洛阳市妇女儿童医疗保健中心儿童康复科(洛阳471000)

脑性瘫痪(简称脑瘫)属于神经性疾病，小儿患病率高达2‰～3‰，患儿存在严重的运动功能障碍，其中流涎症是较为常见的临床伴发症状，是患儿吞咽功能异常及口腔运动功能障碍导致患儿在吞咽唾液方面存在障碍所致[1]。报道显示，脑瘫患儿中有10%～37%伴发不同程度流涎症[2]。目前，西医主要通过肌注肉毒素、外科手术及微波消融术等方式治疗脑瘫流涎症，且均可取的一定治疗效果，但因小儿耐受性差、服药副作用多、手术创伤大等问题而限制了上述方案的推广使用[3]。而诸多临床实践证明，中医物理疗法在治疗脑瘫性流涎症方面具有良好功效，且操作相对简单。穴位是神经末梢密集或神经干经过的部位。脑瘫在中医领域被归属于“五迟”、“五软”范畴，为先天不足、后天失养和外邪入侵所导致，可通过针灸按摩刺激受累肢体，兴奋周围神经，增加对侧脑皮质区血供，改善局部肌力，调节脑部经络之气，从而恢复患者运动功能[4]。因此本科室从2012年开始尝试采用中医针灸、穴位按摩及吞咽协调训练联合治疗的方式治疗小儿脑瘫性流涎症，且获得良好临床效果。

资料与方法

1 一般资料 选择2012年1月至2016年6月间我院康复科收治的60例脑瘫性流涎症患儿作为研究对象，且所有入选者均符合2004年全国小儿脑性瘫痪专题研讨会议纪要中提到的脑瘫流涎症诊断标准[5]，且流涎程度达到教师流涎分级法(TDS)中的Ⅱ-Ⅴ级。以随机数字表分组方式将入选患儿均分两组。对照组：30例，男孩17例、女孩13例；年龄18个月-6岁，平均(3.791.32)岁；症状类型手足徐动型15例、痉挛型12例、弛缓型3例；TDS分级中Ⅱ级4例、Ⅲ级9例、Ⅳ级12例、Ⅴ级5例。试验组：30例，男孩14例、女孩16例；年龄2-6岁，平均(3.711.36)岁；症状类型中手足徐动型17例、痉挛型11例、弛缓型2例；TDS分级中Ⅱ级5例、Ⅲ级10例、Ⅳ级12例、Ⅴ级3例。两组性别、均龄、病症类型及TDS分级分布较均衡(P0.05)，可行组间对比研究。患儿纳入标准：符合脑瘫性流涎症诊断标准；年龄1-6岁；无凝血功能障碍；家属了解研究内容，且在知情协议书上签字。排除标准：腭裂患儿或口腔并发真菌感染者；因遗传病、结核性及病毒性脑炎所致的中枢神经性脑瘫引发的运动功能障碍者；正常患儿出现的一过性发育落后者；并发癫痫、先天性心脏病等病症者；肝肾功能严重异常者；未坚持治疗或未按其复查接受随访者。

2 治疗方法 对照组：患儿接受中药穴位贴敷法联合吞咽协调训练法进行治疗。穴位贴敷：肉桂、吴茱萸、天南星、炮姜及小茴香各20 g，混合，研磨成粉末状备用。取上述药粉10 g加醋调成糊状；对患儿双涌泉穴部位进行常规消毒，敷上糊状药泥，覆盖无菌纱布块，最后用医用胶布进行固定。每天睡前贴敷，次日晨起去掉，1次/d。同时指导患儿进行口腔吞咽协调训练，20～30 min/次，1次/d，4-6次/周。具体操作如下：发音器官训练，唇运动，协助患儿进行咂唇、鼓腮、噘嘴、呲牙等动作；同时帮助患儿做舌及下颌运动，尽量将舌头向外伸展，并做左右摇摆、舔上下唇及硬腭部位，最后缩回舌头，并作闭口性叩齿咀嚼运动。发音训练，教患儿发“a”、“wu”、“yi”音，随后缩唇发“f”、“b”、“p”音，循环重复10次。吹起训练，教患儿做吹水泡、吹蜡烛等动作，锻炼患儿对气流的控制。被动手法训练，对不能完成发音器官训练的患儿，治疗师则采用纱布裹压舌板的方式，刺激患儿不同方向的舌运动；同时协助患儿做咀嚼动作，每个动作重复10次。进行跟读训练。吞咽模式训练，使用冰冻棉签沾水刺激患儿软腭、舌根及咽后壁，叮嘱受刺激患儿，2～3次/d。

试验组：患儿在对照组治疗基础上做针灸加穴位按摩治疗。针灸：选穴有廉泉、地仓、颊车及下关穴；配穴选择百会和上星穴；廉泉穴选择强刺激，用针将针向舌根斜向刺入0.5～0.8寸，随后快速捻转20～30 s后立即拔出，患儿舌根部位感觉到酸麻胀感为宜；地仓则透刺颊车，进针推拿0.5-0.8寸为宜，留针；下关直刺0.5寸；百会和上星穴则选择与头皮呈15°角度快速平刺进针，注意深度到达帽状腱膜下为宜，小幅度快速捻转，留针。注意留针穴位均停留30 min，1次/d。穴位按摩：按摩师用推揉的手法轻柔患儿面颊内外侧肌肉、口唇四周及舌下部位；按压患儿舌根、摩擦齿龈，被动上抬患儿下颌，20 min/次；按揉压迫患儿地仓、颊车、足三里及下关穴，每个穴位按揉1 min，2次/d。两组患者均30 d为1个疗程，持续治疗3个疗程。

3 疗效评价标准 治疗后评定两组患儿TDS分级情况：Ⅰ级，不流涎；Ⅱ级偶尔流涎或少量流；Ⅲ级不时地流；Ⅳ级经常流涎，但并不成线；Ⅴ级流涎成线且经常弄湿胸前；统计治疗后两组患儿可进行面部精细活动的例数；使用格塞尔婴幼儿发展量表(Gesell developmental schedules)对两组患儿治疗前后发育及治疗安全性进行评价：从粗运动、精细运动、语言、社会适应、个人社交5个方面对患儿发育商进行评估，分值越高则发育越良好。从患儿对治疗方案的耐受性方面评价其安全性：1级，安全，未发现任何不良反应；2级，较安全，不良反应发生率低且反应程度较低，不影响后续治疗；3级，存在一定程度安全问题，且会影响持续治疗进程；4级，存在严重的安全性问题[6]。显效：TDS分级上升级别≥2级；有效：TDS分级上升级别为1级；无效：流涎症状无变化。

结 果

1 两组疗效比较 试验组显效14例、有效14例、无效2例，临床总有效率为93.33%。而对照组则分别为6例、15例、9例，临床总有效率为70.00%。两组临床总有效率间比较，差异存在统计学意义(χ2=5.455，P<0.05)。

2 两组治疗前后TDS分级情况比较 治疗前，两组患儿TDS分级病例数间比较，差异无统计学意义(Z=-0.694，P>0.05)。治疗后，对照组及试验组患儿TDS分级均得到明显改善(Z=-2.707、-4.535，P<0.05)；且试验组改善情况明显优于对照组(Z=-2.441，P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿TDS分级变化比较(例)

3 两组治疗后患儿可进行吞咽活动病例数对比 见表2。与对照组，试验组治疗后可进行唇部活动、舌头活动、咀嚼动作、吞咽动作及自主进食者例数明显增加，两组间差异存在统计学意义(P<0.05)；但两组在可自行发音方面病例数比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患儿可进行精细活动病例数对比(例)

4 两组患儿治疗前后Gesell发育商比较 见表3。治疗前比，两组在粗运动、精细运动、语言、社会适应性及个人社交能力方面发育商间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3个疗程后，两组粗运动、精细运动、语言、社会适应性及个人社交能力方面发育商明显提高(P<0.05)；但与对照组比，试验组治疗后Gesell 5个方面发育商均改善更为明显，且差异均存在统计学意义(P<0.05)。

表3 两组治疗前后Gesell发育商比价(分)

5 两组患儿对治疗方案耐受性分析 治疗期间，对照组17例对治疗方案完全耐受性达到1级7例，2级5例，3级1例；试验组则分别为19例、8例、3例。两组患儿对两种治疗方案安全耐受性分级间对比分析，差异无统计学意义(Z=-0.760，P>0.05)。

讨 论

流涎症作为脑瘫儿的常见并发症，主要是患儿口咽括约肌功能不全、吞咽及口运动功能异常导致其无法正常吞咽口腔分泌液所致。因此可通过口面部功能训练方式提高口面部感知及运动区域的敏感性，提高面部吞咽肌群协调性，从而改善患儿吞咽功能，最终达到缓解流涎症状的治疗目的[7]。但口腔吞咽功能协调训练动作较复杂，需患儿理解能力及配合，而脑瘫患儿年龄多数较小，理解认知能力更加落后于同龄健儿群体，因此单一的功能训练功效相对较差。而临床报道显示，其可与其它诊疗方式联合使用，效果更好[8]。

针灸及按摩是中医常用的治疗手段。现代医学研究显示，针灸治疗吞咽功能异常性疾病，可通过刺激舌咽、舌下及迷走神经，进而达到刺激中枢神经的功效，加速吞咽反射弧恢复或重建，增强舌活动能力，预防舌肌肉萎缩，从而达到协调及改善患儿吞咽功能的治疗目的[9-10]。周陶成等[11-12]在口腔康复训练基础上实施针刺治疗，可有效改善患儿吞咽功能障碍情况，缓解流涎症状，进一步提高患儿康复效果。本研究通过强刺激廉泉穴，可兴奋舌咽神经和舌下神经，促进局部肌肉的收缩运动，加速吞咽功能恢复，促进构音器官部位血液循环。地仓穴主要功能为祛风止痛、舒经活络；颊车是传输胃经精微物质上行头部的穴位；下关穴为胃经气血在此分清降浊，此3穴位周围分布有丰富的神经，通过针灸刺激该穴位，改善口咽括约肌功能，增强患儿吞咽频率，缓解患儿流涎症状。百会穴及上星穴均为人体督脉经络上的重要穴位，是中医治疗多种疾病的首选穴位，采用针灸的方式刺激百会及上星穴具有醒脑健脑、调神开窍之功效。而按摩具有行气活血、舒筋活络、扶正祛邪之功能。有报道指出，按摩口唇、舌及颊部，具有协调口腔肌群运动的作用。对相应穴位进行按摩可刺激神经兴奋，促进局部血液循环，营养局部肌群及神经，促进神经功能发育[13-14]。刘立席等[15]采用针灸按摩方式对24例脑瘫流涎患儿进行治疗，获得较好临床效果。郑宏等[16]研究结果显示，采用针灸联合按摩方式治疗脑瘫合并吞咽障碍临床效果显著优于吞咽功能训练和吞咽治疗仪联合治疗，前者可更好的改善患儿营养状况，提高患儿生活质量。本研究除选择按摩针灸穴位外，还对具有保健功效的足三里进行按摩，具有生化气血、通经活络、缓解肌肉张力、增强口咽运动灵活性之功效。结果显示，试验组临床总有效率为93.33%，显著高于对照组为70.00%，表明中医针灸、穴位按摩联合吞咽协调训练可有效提高患儿临床有效率，该结果与顾晓刚等[17]结论一致。治疗后，对照组及试验组患儿TDS分级均得到明显改善，Gesell粗运动、精细运动、语言、社会适应性及个人社交能力方面发育商明显明显提高，且与对照组比，试验组TDS分级改善情况明显更明显，可进行唇部活动、舌头活动、咀嚼动作、吞咽动作及自主进食者例数明显增加，Gesell 5个方面发育商改善更为明显。表明两种治疗方案均可改善患儿吞咽功能障碍，缓解流涎症状，提高患儿生活质量，但中医针灸、穴位按摩联合吞咽协调训练各方面效果更优。治疗期间，两组患儿对两种治疗方案安全耐受性分级间对比分析，提示，该治疗方式具有良好安全性。

综上所述，中医针灸、穴位按摩及吞咽协调训练联合治疗小儿脑瘫性流涎症疗效较确切，可有效控制患儿流涎症状，改善患儿面目运动功能，提高患儿生活质量，且安全性较高。