关节镜辅助治疗急性后内侧角损伤的疗效观察

钱春生，刘家能，付昌马

(合肥市第三人民医院骨科，安徽医科大学合肥第三临床学院骨科，安徽 合肥 230022)

膝关节内侧稳定主要依靠内侧结构，包括动力性和静力性结构。静力性结构为主，动力性结构中包括半腱肌﹑股薄肌﹑缝匠肌以及腓肠肌内侧头等组织，动力性结构在膝关节屈曲中起一定作用，与稳定性关系不大[1]。静力性结构主要由内侧副韧带(medial collateral ligament，MCL)﹑后斜韧带(posterior oblique ligament，POL)以及后内侧关节囊组成。膝关节后内侧角(posteromedial corner，PMC)为后内侧1/3结构，后交叉韧带(Posterior cruciate ligament，PCL)内侧至MCL浅层，PMC解剖构成为关节内部分和关节外部分，其中关节内部分主要有内侧半月板后角组成；关节外部分主要由腘斜韧带(oblique popliteal ligament，OPL)﹑POL以及5个半膜肌腱鞘附着部组成，POL为PMC中最为重要的结构。实际临床中多将PMC损伤诊断为MCL损伤，或者只是处理PMC损伤关节外部分，遗漏关节内部分处理，治疗上会给患者膝关节功能带来不良影响。先期我们研究发现[2]：通过关节镜下观察可以帮助我们诊断急性PMC损伤，如果关节镜下探查发现内侧半月板后角轻松观察﹑松动﹑关节囊破裂﹑较容易出现上抬等，可能提示有PMC损伤。本文回顾2017年4月至2018年3月我院骨科治疗的12例急性PMC损伤患者，关节镜下处理关节内部分，同时修补PMC关节外韧带并观察疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2017年4月至2018年3月于我院关节镜下治疗的12例急性PMC损伤患者，男性7例，女性5例；年龄22～71岁，平均46.8岁。致伤原因：坠落伤1例，扭伤2例，摔伤3例，车祸伤6例。关节镜下证实：12例患者合并前后交叉韧带损伤10例，12例患者均合并内侧半月板后角损伤。术前影像学检查：术前外翻应力下放射片均有内侧间隙加大(Ⅱ级以上)，术前MRI均提示MCL损伤(Ⅱ°以上)。术前体检：12例患者术前膝关节0°位和屈曲30°外翻状态下应力试验为阳性。本组患者术前常规进行手术同意书签字，我院伦理委员会审核批准后进行手术。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：a)术前明显外伤史，病程短于2周；b)术前影像学：X线检查有内侧间隙加大，MRI有MCL损伤；c)术前体检：膝关节0°和屈曲30°时外翻位应力试验阳性；d)膝关节力线正常。排除标准：a)病程>2周；b)膝关节力线不正常，膝关节变形；c)膝关节间隙变窄，严重关节炎；d)术前体检：0°外翻位应力试验均为阴性，屈曲30°时外翻位应力试验阳性；e)全身状况差，不能耐受手术等。

1.3 手术方法 同一治疗组完成手术。手术步骤：a)体位是平卧位屈膝关节90°，采用全身麻醉或者椎管内麻醉，常规手术野消毒，铺巾，消毒液为碘伏。b)术前进行膝关节镜常规入路标记，下肢驱血，气压止血带维持400 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。c)膝关节前外侧入路为观察入路，关节镜下探查：如果出现前后交叉撕裂，本组进行一期重建；如果出现前后交叉韧带挫伤，进行等离子刀皱缩；如果出现半月板撕裂，进行咬除撕裂部分，半月板打磨到稳定为止；如果发现半月板后角关节囊撕裂或者能进行缝合的半月板，关节镜下进行关节内半月板缝合。d)关节镜下进一步探查：MCL深层关节囊部分，POL及OPL复合体关节囊部分，膝关节外用导针定位撕裂处。e)以导针为中心、作一内侧切口，找到MCL损伤，准确找到OPL损伤和POL损伤处，确立股骨侧或者胫骨侧损伤，4.5 mm可吸收锚钉钻入相对应的受伤侧，分别缝合MCL和POL或者OPL。将关节镜头再次置入关节腔，此时很难观察到内侧半月板后角，后角严密，术中膝关节0°位和屈曲30°时外翻位应力试验阴性。

1.4 术后处理 术后使用下肢支具或者石膏进行固定4周，前2周作股四头肌力量训练，2周后可在床上去除支具进行膝关节伸屈训练，训练完成后继续佩戴支具或者石膏。

1.5 指标观察 术后常规进行门诊复查，指导训练，并在第6个月评估膝关节功能。评估从两个部分进行，包括客观和主观部分。膝关节屈曲角度属于客观部分，视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)以及膝关节功能评分[Lysholm评分、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分(the western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index，WOMAC)]属于主观部分。WOMAC评分从日常生活方面进行评估，Lysholm评分主要从运动能力方面进行评估。VAS疼痛评分尺上一侧为10分，提示疼痛剧烈；另一侧为0分，提示无痛；中间分提示不同程度的疼痛。

2 结 果

12例患者均获得6个月随访，所有患者术后膝关节伸屈活动良好，均无明显受限，无一例关节周围红肿及不稳定等症状。术前WOMAC评分(22.52±19.99)分，术后(8.13±7.22)分，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。术前Lysholm评分(33.81±5.45)分，术后(81.83±4.08)分，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。术前VAS评分(4.1±0.5)分，术后(2.3±0.2)分，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。术前屈曲角度(85.95±8.80)°，术后(115.73±6.71)°，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

典型病例为一43岁男性患者，因高处坠落伤致左膝关节肿痛1 d入院。入院时物理检查：左膝关节肿，左膝关节0°位和屈曲30°外翻状态下应力试验为阳性，ROM 0°～80°，前后抽屉试验阴性。MRI提示MCL股骨侧Ⅲ°撕裂。手术行关节镜下半月板成形，同时辅助切开予以MCL及POL修补，术后第6个月评估获得了满意的稳定性及功能。患者影像学及手术资料见图1～4。

3 讨 论

3.1 膝关节PMC解剖及生物力学PMC解剖构成 关节外为OPL、5个半膜肌腱鞘附着部、POL，关节内为内侧半月板后角。我们截肢后解剖提示POL独立于MCL的结构：POL位于股骨附着印迹距离内收肌结节远端约为7.5 mm，后方约6.5 mm，而且与MCL完全是两个起点，因此，临床上不能将PMC损伤等同于MCL损伤，治疗方式不一样。POL是PMC中重要组织，大部分PMC损伤关节外部分只需要修补POL[3]。在膝关节伸直状态下，PMC是主要的抗外翻力量。研究发现[4]，前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤时如果PMC结构完整，ACL功能能在一定范围内代偿；如果ACL损伤时，PMC结构破坏，则ACL失代偿，PMC在膝关节外翻时提供约30%的阻滞力。另外研究发现[5]，PMC在膝关节伸直位或者接近伸直时可以抗胫骨后移，PMC提供约28%的胫骨后移阻滞力，伸直位切断PMC胫骨后移显著增加，而单纯的PCL损伤不一定出现胫骨后移。所以说PMC有其独有的功能，治疗上应仔细辨别，不能把PMC损伤治疗等同于MCL，或者只是修补关节外部分而遗漏关节内半月板损伤部分。

图1 术前冠状位MRI提示MCL完全撕裂，股骨侧撕裂

图2 关节镜下示内侧半月板后角撕裂

图3 术中大体照示MCL及POL(钳夹)均撕裂，缝合MCL及POL

图4 术后X线片示患膝与健侧膝正位及外翻应力位对比，间隙正常

3.2 关节镜探查对PMC损伤诊断的作用 关节镜的作用作为现代骨科学而言，不仅是检查，更是治疗手段之一。通过关节镜直视下可发现PMC损伤之一的内侧半月板损伤，目前针对内侧半月板损伤关节镜下处理是金标准，同时可以发现膝关节有无交叉韧带损伤、有无软骨损伤、PMC组织中关节内部分韧带组织有无损伤等，以免漏诊。依据关节镜探查情况，术中灵活应对，及时处理半月板问题、前后交叉问题、软骨问题等，最大程度地保留膝关节功能。前期我们研究发现[2]，PMC损伤患者内侧半月板可以轻松观察到，不需要特殊体位。常规处理内侧半月板后角，膝关节需要外翻外旋位，可能观察到内侧半月板后角，即使这样体位，很多情况下依然困难。因此，有些学者甚至将MCL韧带松解而获得满意的观察内侧半月板，以其达到内侧间隙加大，便于半月板后角损伤关节镜下处理。如果松解不够，观察依旧困难[6-8]。而PMC患者中关节镜头非常容易进入，说明内侧间隙较大。关节镜下发现韧带撕裂部分，可以用导针引导辅助切口方向，这样能最大程度上微创化。微创对手术操作医师的技术和经验要求相对要高很多，还需严格把握膝关节镜下治疗的手术适应证[9]。

3.3 关节镜辅助下治疗PMC损伤 本文纳入的12例急性PMC损伤患者均接受半年随访，术后患者膝关节屈伸活动良好，均无明显受限，未出现关节周围红肿及不稳定等症状。术前WOMAC评分(22.52±19.99)分，术后(8.13±7.22)分(P<0.05)。WOMAC评分重点在于日常生活，评分改善说明患者术后能够进行日常生活。Lysholm评分是评估膝关节功能的经典评分之一，由8个组成部分，满分100分，这套评分系统具备一定的通用性和敏感性，可信性更被诸多国内外研究证实。Lysholm评分良的标准为>75分，Lysholm评分优的标准为>90分。术前Lysholm评分(33.81±5.45)分，术后(81.83±4.08)分。急性PMC患者如果得到正确的治疗，可提高患者的Lysholm评分。Lysholm评分系统重点在于运动功能上，评分提高说明患者膝关节功能满意。疼痛是几乎所有急性PMC损伤体征之一，同时疼痛也是导致功能障碍的重要因素之一。本组患者术前VAS评分(4.1±0.5)分，术后(2.3±0.2)分，说明患者膝关节周围疼痛得到改善。屈曲角度能否达到满意是衡量膝关节功能的重要客观因素之一，本组研究术前屈曲角度为(85.95±8.80)°，术后为(115.73±6.71)°，客观上说明膝关节功能恢复满意。本研究在修补POL时，采用锚钉固定，而且分别缝合MCL及POL。锚钉优点是兼容性好，钛合金成分，适用各种韧带止点的修补；缝合线坚强，不易断裂；对韧带其他部分无影响等。本组12例患者无一例出现锚钉脱落、缝线异物等情况。

综上所述，急性PMC损伤患者如果在关节镜下进行探查，一期处理关节内损伤部分，同时结合锚钉分别缝合MCL及POL或者OPL，膝关节功能恢复满意，千万不能将PMC损伤处理等同于MCL损伤处理。