腰椎间盘突出症患者椎间孔镜手术后复发的危险因素分析

魏兵

(苏州永鼎医院骨科，江苏 苏州 215200)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是临床骨科中常见病，多以腰腿痛为临床表现。据调查，我国LDH每年新发病例达156万例，且随着我国老龄化的加剧发病率逐年上升，给患者的生存质量造成严重影响[1]。随着微创手术技术的不断发展，椎间孔镜技术已成为LDH的重要治疗手段。研究显示[2]，椎间孔镜技术具有对病变周围组织影响小、可直达病灶等多种优势，应用于LDH的临床治疗效果显著。但临床调查显示[3]，经椎间孔镜手术治疗后仍有5%～15%的LDH患者存在复发现象，其复发率受多种因素影响，但具体影响因素仍需要全面探讨。鉴于此，本研究选取我院既往收治的130例经椎间孔镜手术治疗的患者进行回顾性分析，重点探讨可能导致术后复发的危险因素，以期为降低LDH患者椎间孔镜手术后复发率指明方向。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月至2017年2月我院接收的130例经椎间孔镜手术后治疗的LDH患者的临床资料，其中男78例，女52例；年龄38～74岁，平均(51.37±6.10)岁。病程(3.17±0.54)年。合并高血压16例，合并糖尿病15例，合并高血脂症16例。LDH类型：突出型55例，脱出型75例。手术方式：杨氏脊柱内镜系统(yeung endoscopic spine system，YESS)技术65例，经椎间孔脊柱内镜系统(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)技术65例。手术节段L2～332例，L3～462例，L4～536例；所有患者均为单节段突出。L5S1椎间盘突出症运用椎板间孔镜治疗，不在本研究之列。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 a)符合LDH诊断标准[4]；b)符合椎间孔镜手术治疗指证[5]；c)均为初次手术；d)临床资料完整。

1.2.2 排除标准 a)合并腰椎肿瘤、结核、畸形者；b)合并严重骨质疏松症者；c)诊断为多节段或极外侧型LDH患者。

1.3 方法

1.3.1 治疗及随访 根据患者具体状况对TESSYS和YESS技术适应证[6]制定手术方案：针对髂嵴较高和椎间孔狭窄等较难取出的LDH患者应用椎间孔镜TESSYS技术(德国Joimax椎间孔镜手术系统)，患者俯卧或侧卧位，局部麻醉，C型臂X线机正侧位透视下定位病灶椎间盘，选择病变下位椎体上关节突肩部为穿刺点，置入导引钢丝，沿导引钢丝于皮肤表面作0.7 cm左右皮肤切口，置入三级扩张器工作套管，X线透视确认工作套管开口于病灶位置。将椎间孔镜置入工作套管，调整椎间孔镜焦距至图像清洗，应用不同大小型号的髓核钳摘除突出的髓核，双极手柄射频电极清理术野、止血及修复纤维环，退出椎间孔镜，皮肤切口缝合1针。

针对包容性和韧带下型LDH患者应用椎间孔镜YESS技术，俯卧位、局部麻醉。X线透视下克氏针标记椎间盘中心点，上下椎弓根之间标定穿刺三角区，见穿刺针位于Kambin安全三角区纤维环上，造影后置入导丝，沿导丝于皮肤表面作0.7 cm左右皮肤切口，将特制导棒沿导丝插入纤维环，用骨锤击入椎间盘内，沿导棒置入工作管套，应用不同大小型号的髓核钳摘除突出的髓核，双极手柄射频电极清理术野、止血及修复纤维环，退出椎间孔镜，皮肤切口缝合1针。

术后常规预防感染1 d、营养神经等治疗3 d，期间绝对卧床，佩戴腰部护具，1周后拆线。随访1年，影像学检查确诊是否复发[7]：经一段时间无痛期后(6个月以上)，同节段、同侧椎间盘再次突出且引起神经根症状，即为复发。

1.3.2 分组和调查 根据随访结果，1年内复发患者纳入复发组，未复发患者纳入未复发组，统计两组患者性别、年龄、病程、身体质量指数(body mass index，BMI)[8]、手术方式(TESSYS、YESS)、手术时间，是否合并高血压、糖尿病、高血脂症，统计LDH类型(脱出型、突出型)、突出位置(左侧、中央、右侧)、腰椎间盘退变程度(轻、中及重度)、手术节段、术后椎间活动度、术中纤维环是否破损、术中髓核摘除是否彻底[9](是否将椎间盘内退变成熟及游离髓核组织彻底清除)。

腰椎间盘退变程度[10]：取出髓核进行HE染色，光镜下观察髓核结构正常、细胞数量大小无异常为正常；髓核细胞轻度肥大、变性，少量炎性细胞浸润为轻度退变；髓核细胞肥大、细胞间质纤维组织增生、炎性细胞浸润及新生毛细血管为中度退变；髓核细胞异常，纤维化严重为重度退变。

椎间活动度[11]：术后3个月复查，腰椎动力位片测量过伸位与过屈位Cobb角之和为手术节段活动度。

1.3.3 Logistic回归分析 分别以性别(男性=0、女性=1)、年龄(<60岁=0、≥60岁=1)、病程(<4年=0、≥4年=1)、BMI(<25 kg/m2=0、≥25 kg/m2=1)、高血压(无=0、有=1)、糖尿病(无=0、有=1)、高血脂症(无=0、有=1)、LDH类型(脱出型=0、突出型=1)、突出位置(左侧=0、中央=1、右侧=2)、腰椎间盘退变程度(轻度=1、中度及中度=0)、手术方式(TESSYS=0、YESS=1)、手术时间(<1.5 h=0、≥1.5 h=1)、手术节段(L2～3=0、L3～4=1、L4～5=2)、术后椎间活动度(<10°=0、≥10°=1)、术中纤维环是否破损(是=0、否=1)、术中髓核摘除是否彻底(是=0、否=1)为自变量，以治疗是否有效(有效=0，无效=1)为因变量，进行Logistic回归分析。

1.4 观察指标 a)对比复发组和未复发组可能影响因素的差异；b)计算影响LDH患者椎间孔镜手术后复发因素比值比(OR)及95%可信区间(CI)。

1.5 统计学分析 应用统计学工具SPSS 25.0分析处理数据，计数资料以[n(%)]表示并进行χ2检验；分布资料采用秩和检验。应用Logistic回归分析法分析计算OR及95%CI。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 对比复发组和未复发组可能影响因素的差异 1年内复发13例，未复发117例。复发组和未复发组性别、BMI、高血压、糖尿病、高血脂症、LDH类型、突出位置、手术方式、手术时间患者的构成比比较，差异无统计学意义(P>0.05)；复发组年龄≥60岁、病程≥4年、腰椎间盘轻中度退变、手术节段L4～5、术后椎间活动度≥10°、术中纤维环破损、术中髓核摘除不彻底患者的构成比与未复发组比较显著较高，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 对比复发组和未复发组可能影响因素的差异[例(%)]

2.2 影响LDH患者椎间孔镜手术后复发因素的多因素Logistic回归分析 经Logistic回归分析，年龄≥60岁、病程≥4年、腰椎间盘轻中度退变、手术节段L4～5、术中纤维环破损、术后椎间活动度≥10°、术中髓核摘除不彻底均是导致LDH患者椎间孔镜手术后复发的独立危险因素(见表2)。

表2 影响LDH患者椎间孔镜手术后复发因素的多因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

LDH发病原因复杂，多由于腰椎退行性改变、外伤等引起腰椎间盘脱出或破裂，导致患者脊柱神经根、硬膜囊等受到压迫或刺激进而表现出腰腿疼痛症状[12]。近年来，临床中多采用椎间孔镜微创手术治疗LDH，由于其疗效确切且适用范围广而日渐为临床接受，但有研究发现，部分经椎间孔镜手术治疗的患者经短时间(>6个月)无症状或症状缓解期后，会出现原突出部位再次发病的情况，多需要再次手术治疗，给患者身心及经济造成严重影响[13]。目前，临床中对LDH经椎间孔镜手术治疗后复发的危险因素仍存在争议，需进一步探讨[14]。因此，明确引起LDH患者经椎间孔镜手术治疗后复发的危险因素，对存在高危因素的人群进行重点监测并给予正确干预，可提高手术治疗效果。

本研究发现，年龄≥60岁、病程≥4年、腰椎间盘轻中度退变、手术节段L4～5、术后椎间活动度≥10°、术中纤维环破损、术中髓核摘除不彻底均是导致LDH患者椎间孔镜手术后复发的独立危险因素(P<0.05)，提示导致LDH患者椎间孔镜手术后复发的危险因素较多，在临床中需要给予高度的关注和重视。郭涛等[15]研究发现，高龄、病程及手术节段是导致LDH患者术后复发影响因素的研究结果与本研究结果一致，分析其原因，高龄和病程较长的患者身体生理功能均发生退行性改变，病灶周围血管吻合网较少，组织修复能力较低，术后恢复较慢，且可能在轻微应力作用下再次发生突出，进而导致复发。另外，L4～5节段是脊柱承重的重要节段，术后患者长期制动，腰背肌力退化，恢复行走后病变节段可能无法承受身体重量而再次复发[16]。既往研究发现[17]，腰椎间盘轻中度退变的LDH患者术后复发率为重度退变者的6.8倍，说明椎体退变程度对术后复发有重要的预测作用。另一方面，椎间盘退变经历椎间功能不全-椎间不稳-稳定性重建过程，椎间不稳可导致责任椎间盘活动度增大，复发风险增高[18]。术中纤维环破损及髓核摘除不彻底是较为常见的LDH术后复发原因，纤维环破损可增加破裂口直径，在术后局部瘢痕愈合组织可刺激硬膜囊，进而导致腰痛症状无明显减轻，且纤维环损坏可增加纤维环内髓核脱出的可能，增加复发风险[19]。研究发现[20]，髓核摘除不彻底时，术后活动动量增加可导致残留髓核再次突出椎管，进而增加复发的风险。

综合上述分析，特制定如下减少LDH患者椎间孔镜手术后复发的措施：a)针对年龄≥60岁、病程≥4年的患者，术后遵医嘱增加复诊频率，并制定针对性的功能锻炼，提高患者术后康复治疗依从性，使其保持良好生活习惯，降低椎间孔镜手术后复发风险；b)针对腰椎间盘轻中度退变的患者，采用腰椎固定、腰椎融合技术，防止术后退变性腰椎不稳，降低复发率；c)针对手术节段L4～5的患者，术后给予面对面健康教育，指导其合理增加制动时间，进行正确功能锻炼，切勿进行重体力劳动、剧烈活动等；d)针对术前椎间活动度≥10°的患者，适量摘除髓核防止过度摘除而导致术后椎体高度进一步丢失，或采用椎体融合术恢复椎体高度，防止术后椎间活动度进一步增加，减少术后复发风险[21]；e)针对术中纤维环破损、术中髓核摘除不彻底的患者，应用椎间孔镜技术时需要在定位满意、术野清洗状态下进行操作，最大程度防止纤维环不必要损伤；术中在切除完全突出椎管的髓核之后，可将套筒斜面对准病灶椎间隙，摘除不稳定髓核，但是不需摘除椎间隙中的“新鲜黏腻”髓核组织[3]；f)手术操作中要注意保护腰椎周围重要的骨关节韧带结构、棘突间结构、椎板结构，以最大可能地保留椎管后方的密闭性，防止腰椎失衡[22]。

综上所述，导致LDH患者椎间孔镜手术后复发的危险因素较多，需要根据分析结果制定针对性的预防复发措施，对存在高危因素的LDH患者需加强关注力度并实施相应预防措施，以期提高椎间孔镜手术治疗效果，减少术后复发情况。