快速反应体系联合PiCCO 监测对感染性休克患者液体复苏监控效果和预后的影响

卢文凤

四川省雅安市人民医院重症监护室，四川雅安 625000

感染性休克是一种全身反应综合征，其可能造成机体微循环功能障碍、细胞代谢、器官代谢功能损伤，其发生可能是病原微生物和其代谢产物共同作用造成的［1-2］。感染性休克具有高发病率、高死亡率的临床特点，病情凶险、发展快速。一旦发病，可能造成多个器官功能衰竭，还可能增加死亡率，严重影响预后水平［3-4］。近年来资料显示［5-6］，感染性休克患者发生率和死亡率呈现明显升高趋势，且机体组织血液灌注水平不足，有效的液体复苏对患者具有重要的意义。感染性休克的病情严重，随时危及生命安全，为了提高重症监护室（ICU）内感染性休克患者抢救成功率，医院建立了由ICU 医护人员作为主导性抢救体系，即快速反应体系［7］。PiCCO 监测广泛的应用于感染性休克患者之中，目前具有很大的临床优势。本研究选取四川省雅安市人民医院（以下简称“我院”）收治的210 例感染性休克患者作为观察对象，分别给予不同的管理模式，观察快速反应系统（RRT）联合PiCCO 监测在感染性休克患者的应用情况，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017 年9 月～2019 年1 月收治的210 例感染性休克患者作为观察对象，依据患者入院时间不同进行分组，其中2017 年9 月～2018 年6 月收治的100 例患者为对照组（常规性管理模式），男60 例，女40 例；年龄42～69 岁，平均（54.9±12.3）岁。2018 年7 月～2019 年1 月收治的110 例患者为观察组（RRT联合PICCO 监测），男64 例，女46 例；年龄43～70 岁，平均（56.85±11.72）岁。纳入标准：①感染性休克诊断参照《中国急诊感染性休克临床实践指南》［8］中的诊断标准，即患者具有感染病灶，可能有全身炎症反应综合征，收缩压＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或者血压比基础血压水平降低幅度＞40 mmHg，需要给予血管活性药物，保持血压稳定，心率＞100 次/min，尿量＜0.5 mL/kg，持续时间＞2 h；②患者年龄均＞18 岁。排除标准：①急性心肌梗死、较严重的心力衰竭者；②严重的肺动脉高压、严重心律失常者；③活动性出血、慢性疾病终末期者。此研究通过我院医学伦理委员会批准，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组给予常规性管理模式，观察中心静脉压水平，针对性补液治疗，保持中心静脉压维持8～12 mmHg，如果中心静脉压＞12 mmHg，注意限制性补液，如果中心静脉压＜8 mmHg，给予积极性补液，如果有必要可给予血管活性药物，即去甲肾上腺素［远大医药（中国）有限公司，批号：H42021301］0.1 μg/（kg·min），维持MAP＞65 mmHg。6 h 的理想控制目标是CVP 维持8～12 mmHg，MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5 mg/（kg·h）。

观察组采取RRT 联合PICCO 监测帮助患者进行液体复苏。首先是建立快速反应体系小组，对于比较危重的患者，给予有效的抢救性治疗，对感染性休克高危的患者预警指征进行确定。①呼吸系统预警指征：患者出现呼吸窘迫、窒息、呼吸暂停、血氧饱和度＜85%、呼吸频率＞30 次/min 或者是呼吸频率＜8 次/min；②循环系统预警指征：收缩压水平＜90 mmHg 或者是收缩压小于基础收缩压的20%，心率＜40 次/min 或者是心率＞140 次/min；③神经系统预警指征：患者有突发性语言功能障碍、意识改变、癫痫大发作等。和对照组有所不同的是，如果患者出现上述预警指征，即刻启动快速反应体系，安排专业的、经验丰富的急救医生和护理人员进行患者抢救操作和转运。采用PICCO对患者监测：如果血管外肺水＜7 mL/kg、胸腔内的血管容量＜850 mL/m2，对患者进行补液；如果血管外肺水＜10 mL/kg、胸腔内血管容量＞1000 mL/m2，要对患者补液进行限制；如果血管外肺水＞10 mL/kg，限制补液。6 h 理想目标是每搏输出变异≤10%、心脏指数＞3.0 L/（min·m2）、血管外肺水＜10 mL/kg、MAP≥65 mmHg、尿量≥0.5 mL/（kg·h）。

1.3 观察指标及检测方法

1.3.1 观察两组治疗前、治疗3 d 后平均动脉压（MAP）、血乳酸水平、尿量、血管活性药物评分及急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分情况。MAP 采用电子血压计（江苏鱼跃医疗设备股份有限公司，型号：YE610A）测定计算。血管活性药物评分采用本院自拟问卷，对患者血管活性药物应用状态、耐受程度等情况进行评价，总分30 分，分数越高提示患者血管活性药物应用效果越差。APACHEⅡ评分包括直肠温度、平均动脉压、心率、呼吸率、氧和作用、动脉血pH 值评分、睁眼、语言、运动情况，总分40 分，分数越高提示患者休克状态越差［9］。血乳酸采用血乳酸分析仪（上海益联医学仪器发展有限公司，型号：YSI1500）测定。资料显示［10］，治疗3 d 后MAP、血乳酸、尿量、APACHEⅡ均有明显改善，生命体征趋于平稳。

1.3.2 观察两组机械通气时间、入住ICU 时间、血管活性药物使用时间情况。

1.3.3 观察两组复苏成功率、肺水肿发生率及死亡率情况，患者死亡率观察时间为3 个月。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，比较采用t 检验；计数资料以频数、构成比表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前、治疗3 d 后MAP、血乳酸水平、尿量、血管活性药物评分及APACHE Ⅱ评分情况

治疗前，两组MAP、血乳酸水平、尿量、血管活性药物评分及APACHE Ⅱ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3 d 后，两组MAP、尿量升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；血乳酸水平、血管活性药物评分及APACHE Ⅱ评分降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组治疗时间情况

观察组机械通气时间、入住ICU 时间、血管活性药物使用时间均短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表1 两组治疗前、治疗3 d 后MAP、血乳酸水平、尿量、血管活性药物评分及APACHE 域评分情况比较（±s）

表1 两组治疗前、治疗3 d 后MAP、血乳酸水平、尿量、血管活性药物评分及APACHE 域评分情况比较（±s）

注：MAP：平均动脉压；APACHEⅡ：急性生理与慢性健康评分。1 mmHg=0.133 kPa

表2 两组患者治疗时间情况比较（±s）

表2 两组患者治疗时间情况比较（±s）

2.3 两组患者复苏成功率、肺水肿发生率、死亡率情况

观察组复苏成功率高于对照组，肺水肿发生率、死亡率低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者复苏成功、肺水肿发生及死亡情况比较［例（%）］

3 讨论

感染性休克属于一种全身性严重感染的特殊类型，致病微生物侵入机体血液系统，诱发炎性反应、炎症介质释放，增加毛细血管通透性，渗出过量的液体，降低有效循环血容量，降低组织器官的供血、供氧水平，引发机体低氧供、低灌注，一些病情比较严重的患者，还可能诱发多器官功能衰竭［11-13］。20 世纪90 年代，英国风险患者应急性小组建立了最早的预警体系，其不仅包括常规性生命体征监测，还包括患者病情预判，可操作性较强，评估更加客观准确，对于指导重症患者急救具有重要的意义［14-15］。

本研究依据患者入院时间不同进行分组，对照组100 例和观察组110 例。其中观察组采用快速反应体系联合PiCCO 监测模式。我院根据查阅参考文献结合临床急救经验，制订了ICU 感染性休克患者预警相关指标，建立了快速反应体系，通过不断完善和锻炼，促使其具有一定的抢救能力，其核心是生命体征支持、高级生命支持、建立人工气道、机械通气等相关操作，一旦患者符合预警指标，立即启动快速反应体系［16-17］。快速反应体系是我院建立的抢救系统，其主要针对感染性休克患者，通过该体系快速的监测生命体征，获得第一手的数据和客观指标，为甄别危重症患者或者潜在的危重症患者提供理论依据［18-19］。PICCO 属于一种微创监测技术，其原理是利用经肺热稀释法、脉搏轮廓分析法，直接观察患者容积指标，其不需要利用压力反应机体容积大小，准确性更好，可以获得高质量的血流动力学参数［20-21］。结果提示，治疗前两组MAP、血乳酸水平、尿量、血管活性药物评分及APACHE Ⅱ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3 d 后，两组MAP、尿量升高，且观察组高于对照组，血乳酸水平、血管活性药物评分及APACHE Ⅱ评分降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示两组患者均可以有效稳定MAP，提高尿量，降低血乳酸水平和APACHE Ⅱ评分，改善血管活性药物应用效果。观察组机械通气时间、入住ICU 时间、血管活性药物使用时间均短于对照组，复苏成功率高于对照组，肺水肿发生率、死亡率低于对照组（P＜0.05），提示利用快速反应体系联合PiCCO 监测后，可以改善液体复苏监控效果，提高复苏成功率，降低患者肺水肿的发生比例，提高患者抢救的成功比例，降低死亡率。

综上所述，快速反应体系联合PiCCO 监测在感染性休克患者应用，可以改善液体复苏监控效果，提高复苏成功率，降低死亡率，值得临床推广应用。