脑卒中患者便秘的中西医防治进展

姚 娟, 徐彩梅, 祝秋萍, 周佳琦

(上海中医药大学附属普陀医院 1. 急诊综合重症监护室; 2.护理部, 上海, 200062)

脑卒中是临床常见脑血管疾病，研究[1]表明脑卒中已成为全球第二大死亡原因。脑卒中急性期患者便秘发生率可达到41.9%，一定程度上可以反映脑卒中病情严重程度[2]。脑卒中后可能由于肢体瘫痪、卧床不动、吞咽不能、抑郁或焦虑、神经源性或不能察觉的肠道症状、排便中枢损害和排便反射被扰乱、脱水剂药物的应用等原因引起便秘[3]。便秘患者由于粪便的累积、不正确的排便方法等用力排便可导致血压升高、心率加快、颅内出血、脑卒中复发等。脑卒中后便秘给患者带来极大痛苦，增加了脑卒中复发率和病死率。

1 便秘对脑卒中的影响

功能性胃肠病罗马Ⅳ诊断标准[4-5]对便秘的描述为：排便性状为硬粪或干球粪，排便时困难费力，排便有不尽感，排便时有肛门直肠梗阻、堵塞感，以及排便需要手法辅助。便秘发生的主要原因是粪便停滞于肠腔内过久，水分被吸收，导致粪便干燥、排便困难、排便次数减少[6]。脑卒中后便秘对可能对患者造成以下不良影响：①食物残渣在肠内经过细菌的发酵腐败，产生硫化氢、氯、甲烷酚、氨等有害物质，这些内毒素被肠道吸收后不仅影响糖、脂代谢，还可造成中毒，使周围毛细血管和末稍神经受损；②小肠下段为胆固醇的吸收部位，便秘致小肠内食糜滞留时间较长，增加了胆固醇的吸收，加速动脉粥样硬化进程；③用力排便导致血压增高，可使血管再次破裂或发生新的出血，加重病情。同时可使心脏后负荷增加，从而诱发心梗猝死[7]。

2 脑卒中后便秘的防治

在防治方面，中西医均可以达到一定的疗效。常规预防方法：饮食控制、肠道训练、腹部按摩、保持良好生活习惯、有氧运动、心理疏导等。常规治疗方法：开塞露纳肛、灌肠、生物反馈训练、认知行为干预、耳穴埋豆、推拿按摩、穴位贴敷等。

2.1 常规预防方法

2.1.1 饮食控制： 多饮水，多摄入膳食纤维，以加快胃肠通过时间，改善便秘。如果没有禁忌症，每天进水量维持2 000～3 000 mL；吞咽困难者尽早给予管饲喂养；进食有润肠作用及富含B族维生素的食物，如新鲜蔬菜、水果等高纤维素食物，梨汁可预防便秘[8]。

2.1.2 肠道训练： 指导患者按时排便、采用舒适的排便体位；为患者改善排便环境、提供充足的排便时间；促进直接肠反射的建立，为患者提供腹部按摩、增强腹肌运动训练、指导盆底肌肉运动等。

2.1.3 适当运动： 适量的运动，如足内踝按摩、腹部按摩、体操等，有利于排便、排气，能促使机体恢复正常的排便机制，提高排便辅助肌的收缩力，促进排便动作[9]。

2.1.4 心理疏导： 脑卒中患者因焦虑、抑郁心理导致神经功能紊乱而引起便秘，心理治疗可以缓解患者不良情绪，改善内脏感受阈值。

2.2 常规治疗方法

临床常规治疗给予乳果糖口服液、麻仁软胶囊及开塞露等缓泻药。缓泻药长期使用会引起机体对药物的依赖，破坏胃肠道功能，导致便秘加重。使用泻药应遵循“临时性”“间歇性”和“交替性”的原则，配合其他方法，达到安全的治疗效果。

2.2.1 开塞露纳肛深部给药法： 使用剪刀将14号吸痰管剪成25 cm，放在开塞露头端，用以延长开塞露，使药液进入肠管的深度加深约为15～20 cm，同时用50 mL的注射器将2支开塞露(共40 mL)全部吸入，接在修整好的吸痰管末端后打入肠管。开塞露深部给药法对患者的心率和血流动力学变化影响小，更适合脑卒中患者使用[10]。

2.2.2 灌肠治疗： 王志杰[11]研究运用50%硫酸镁、甘油、温水按照1∶2∶3的比例配制灌肠液，可以及时解除患者脑卒中后便秘的痛苦。侯秀敏[12]研究分别给予患者甘油灌肠剂1支(110 mL)灌肠和开塞露5支(共100 mL)挤入肛门，发现甘油灌肠剂治疗效果更好。

2.2.3 认知行为干预： 马丽萍等[13]在常规护理及行为干预的基础上，针对患者病情进行认知功能、生活习惯及行为的个性化指导，且增加定向力、记忆力、注意力、阅读及表达等方面的认知行为干预，对改善卒中后便秘有很大帮助。

2.2.4 生物反馈疗法： 生物反馈疗法是以患者意念去控制机体功能，具有非创伤性、无药物不良反应的优点，如气囊生物反馈法和机电生物反馈法。生物反馈疗法对有直肠括约肌和盆底肌功能障碍的患者疗效更佳[14]。

2.2.5 肛门牵张训练： 罗俊[15]在常规护理方法的基础上增加肛门牵引训练，中指戴指套涂抹润滑剂，缓慢插入肛门，轻柔扩张外括约肌同时紧贴肠壁做环形运动，持续 2 min/次，每10 min操作1次，直至排气、排便或出现内括约肌收缩，治疗脑卒中便秘的疗效明显。

2.2.6 舒适干预： 杨余华等[16]研究对脑卒中卧床患者给予舒适护理干预措施，包括环境舒适、心理舒适、生理舒适、生活舒适，显著降低了便秘和心血管事件发生率，改善了患者预后，提高了护理质量。

2.2.7 微波治疗： 曹程等[17]研究发现，以微波照射患者腹部，可使腹部皮肤及皮下组织升温，血管扩张，加速胃肠道血液循环，加快局部代谢与分泌，促进胃肠功能的恢复。同时，配合腹部按摩，加快胃肠道血液循环，提高神经末梢感受器的敏感性和黏膜的应激能力，改善患者胃肠蠕动功能。在以上治疗的基础上辅助针刺，可调理脏腑气机，宣通腑气，增强肠蠕动，增加肠液分泌，改善胃肠运动功能。

2.2.8 手术治疗： 针对非手术治疗收效不佳的结肠传输功能障碍型便秘，经便秘特殊检查显示有明显异常的患者，可考虑手术治疗。但手术的远期效果尚存在争议，应慎重选择手术[18]。

2.3 中医特色防治方法

2.3.1 中医食疗： 邱会芬等[19]研究给予患者口服白萝卜汤同时辅助腹部按摩，能够预防脑卒中便秘，减少缓泻剂的使用及不良反应发生。罗风琴等[20]研究发现食用蜂蜜蜂王浆配合穴位按摩，对脑卒中患者便秘具有预防作用，该方法简便有效，价格低，易被患者和家属接受。陈丽丽等[21]认为中药茶疗联合穴位定向透药治疗脑卒中患者便秘疗效显著。另外洋葱、蒜苗、萝卜、豆类、生黄瓜等产气性食物对防治便秘有利。适当增加脂肪摄入，饮用酸奶或红茶菌，有润肠、防腐、通便作用。

2.3.2 推拿按摩： 顺时针摩腹对改善便秘效果良好，除腹部外，还可按摩其他部位。柳淑芳[22]研究结果表明按揉迎香、合谷、商阳、曲池、大肠俞、支沟、天枢，推手阳明大肠经的方案，对防治脑卒中后便秘效果较好。覃荣周等[23]研究表明反射区按摩配合运动疗法辅助治疗老年性便秘效果显著。

2.3.3 穴位贴敷： 钱璐等[24]研究发现采用常规护理方法配合穴位贴敷中药粉(主要成分为大黄、姜汁、艾叶、花椒等)治疗，主穴：大肠俞、支沟、天枢、上巨虚，热秘选主穴加合谷、腹结，虚秘选主穴加照海、足三里，对脑卒中便秘效果较好。王亚茹等[25]研究提示耳穴贴压可降低脑卒中患者的便秘发生率，选用质硬而光滑的小粒种子、磁珠或药丸等贴压、刺激耳穴，以疏通经络、调和气血、调理脏腑，从而改善便秘。

2.3.4 中药内服外用： 项英杰[26]研究发现星蒌承气汤治疗急性脑卒中便秘安全、有效，药物组成：全瓜蒌15 g、胆南星15 g、生大黄10 g(后下)、芒硝10 g(冲服)。大黄其性善下行，通腑泻浊，凉血止血，大黄配芒硝疏泄热邪通腑，是釜底抽薪之法，肠内毒素及时排除，使对直肠黏膜刺激消失，则便秘消失。罗慧清等[27]采用吴茱萸粗盐热奄包联合大黄神阙穴贴敷预防脑卒中后便秘的临床效果良好。

2.3.5 中药离子导入法： 中药离子导入法[28]通过电解中药汤剂，从汤剂中电离出一部分药物离子，在电磁场作用下药物活性离子通过皮肤导入到皮下，使药物直达病灶，发挥疗效，可明显改善脑卒中患者的便秘症状。

2.3.6 针灸治疗： 张吉玉[29]研究发现，“老十针”取穴：上脘、中脘、下脘、气海、天枢(双)、内关(双)、足三里(双)，通过针灸的调中健脾、理气和血、升清降浊、调理胃肠之功，达到治疗脑卒中之本，促进身体功能的恢复，改善脑卒中便秘症状。朱磊等[30]采用调中增液针刺法治疗功能性便秘有较好的临床疗效。罗梅[31]研究发现针刺募穴可有效预防脑卒中后便秘，且配合电针的效果优于单纯针刺。楚佳梅等[32]发现热敏点灸法能减少脑卒中患者便秘的发生率，降低便秘临床证候评分。

2.3.7 卯时综合干预： 赵红莉等[33]研究提示，以子午流注理论为指导的卯时饮淡盐水同时辅助穴位按摩这一疗法，能够改善脑卒中后便秘患者的便秘程度，提高患者生活质量。

2.3.8 艾灸： 李淑梅等[34]研究在常规护理基础上采用艾灸气海穴配合大黄粉外敷上巨虚穴，治疗结束后，患者排便次数、大便性状分型评分、排便时间评分均得到显著改善，可有效解除中风后遗症患者便秘。

2.3.9 磁疗： 尽管磁疗治疗脑卒中便秘的研究相对较少，但采用骶神经刺激可以治疗顽固性便秘，如经内科综合治疗无效、无肛门括约肌解剖改变的便秘[35]。

3 小结

便秘是脑卒中常见的并发症，采用中西医结合治疗，辨证施治，重视护理干预，联合多手段的综合治疗，较单一手段疗效好。常用的西医治疗方法主要有口服缓泻剂、开塞露纳肛、灌肠、腹部按摩以及微波照射等，中医治疗方法主要有穴位贴敷、热熨、耳穴压豆等。西医治疗具有起效快、作用显著的特点，但长期使用可能导致顽固性便秘。中医治疗相对副作用少、操作简单、易掌握、疗效肯定。在防治中应采取有针对性、综合、有效的措施，及时解除患者的痛苦，提高患者生活质量。但中西医联合治疗脑卒中便秘的研究较少，各种治疗手段及联合治疗手段的作用机制不明，缺少针对性。临床研究应在统一治疗规范的基础上，扩大样本研究范围，建立明确的预防及治疗规范，结合中西医方法，发挥优势。