“枳术丸及其衍变方”的研究与应用进展 *

★ 陈雅婷 朱星 * 陈云志 袁玥

(贵州中医药大学 贵阳 550002)

枳术丸原方是由《金匮要略·水气病脉证并治第十四》的枳术汤证加减化裁而来，枳术汤主治由饮停气滞导致的“痞证”，张元素将此方中的枳实、白术用量进行调整，改汤为丸，用于治疗食伤之痞，称为枳术丸。其学生李杲在《内外伤辩惑论》中说明，张氏枳术丸选用白术二两，去穰枳实一两麸炒黄，用“荷叶裹烧饭为丸”，大小如“梧桐子”，米饮送服，功用可“治痞、消食、强胃”。在《脾胃论》中则进一步强调了枳术丸在治疗脾虚的基础上注重理气健脾。在汤剂的病症基础上，加重了不思饮食，胸闷脘痞等脾虚气滞食积的症状。而《儒门事亲》中也载有“枳术丸”，只是药物剂量以枳实、白术各半两组成，但所载资料甚少，本文以张氏枳术丸为例，进行研究与剖析。

1 枳术丸的历史沿革

1.1 枳术散 枳术丸虽首载于《内外伤辨惑论》，但最早将枳、术联合运用治疗饮食伤的则是张仲景。张仲景在《金匮要略》中以“枳实七枚，白术二两”[1]治疗因脾虚气滞导致的饮停心下之证。宋代王贶继承了这一“苦泄”之法，在《全生指迷方》中将“白术四两,枳实麸炒二两”共合为散，谓之“枳术散”，主治饮癖不散之“心下盘旋，欲吐不吐”，亦标明白术需“麸炒”,以得谷气之助[2]。

1.2 枳实丸 金代刘完素在《素问·病机气宜保命集》中所载的“枳实丸”，主治“气不下降食难消化”，药用“枳实五钱，白术一两”，研末“烧饼为丸”，米饮送服。此枳实丸与枳术汤名异但药味基本相同，同时在“枳术散”的基础上有以下改进，即“烧饼为丸”，“烧饼”既是一种赋形剂也是方中一种成分，可养胃健脾。同时提出“米饮下”，米汤本身能借谷气以助脾胃。所以“枳实丸”比原“枳术散”治疗脾胃虚弱之人更为有利[3]。

1.3 枳术丸 从《金匮要略》的汤剂到《全生指迷方》的散剂，最后演变为张元素的丸剂。以上可推测枳术丸并非没有受到前两位医家的影响。

张氏之前有钱仲阳、刘完素两位医家喜用枳实、白术两味药，而张元素在临床中常用钱、刘两家之方。可见,刘完素的“枳实丸”对于张元素所创的“枳术丸”是有一定影响的。张氏“枳术丸”化裁于“枳术汤”，枳术汤主治因水饮导致的心下坚之证。《医宗金鉴》云：“上脘结硬如盘，边旋如杯，谓时大时小，水气所作，非有形食滞也。”强调用枳实破气，白术利水，“一缓一急，一补一泻”[4]，以泻为主，使人体水饮硬结得以软开散消。张元素依据枳术汤，同时吸收了前人运用枳实、白术药对的经验，又进一步创制了枳术丸。“枳术丸”在“烧饼为丸”的基础上，改为“荷叶裹烧饭为丸”而成。枳术汤治饮、治气、治积，枳术丸治虚、治食、治痞。两者除药味相同外，在炮制方法、剂型剂量、制备方法、服法与功效等方面均有差异。而枳术丸全方配伍更精要，理论更充分，扩大了《金匮》“枳术汤”的适应证。

2 枳术丸的功效与评价

2.1 全方功效 枳术丸组方精简，以枳实一两，白术二两而成。治证主要为脾虚食滞，重在治疗脾胃虚弱，属消补剂的范畴。方中枳实破气除痞、软坚散结，白术燥湿运脾，益胃行气，陈米补中益气，荷叶生发脾阳。由于枳实性味苦寒，散结消痞止痛，以泻为主，但麸炒至黄，以防行散伤脾，缓其寒凉伤中之性。同时借谷气之助和胃健脾，是为万全。而白术味甘性温，能益气生血、固表止汗，以补为要。此既用白术、陈米补脾胃，又用枳实除积痞，补而不滞，消不伤气[5]，以达虚实兼顾、标本同治的功效。全方以守为主，一泻一补，一急一缓，急不埈攻，缓不留邪，相辅相成，共奏养胃益脾、消痞导滞之功。方中“荷叶裹烧饭为丸”尤为精妙，由于荷叶入肝经，可疏泄肝胆之气，使脾不受邪。同时荷叶气味轻清主升动，入中焦可生发清阳之气，助白术益胃健脾之效。荷叶主升，枳实主降，二药一升一降配伍得当，则升清降浊，中焦运转，正合“脾宜升则健，胃宜降则和”之理，也反映了李杲“养正积自除”的治疗原则。临床上枳术丸主治因脾虚气滞或气陷，而导致的胃脘痞胀，神疲食少，纳呆便溏，面色无华，舌淡，脉细之症。全方补重于消，对于脾胃虚弱、消化不良等相关病症的治疗尤为有效。

2.2 各医家推崇 枳术丸创制以后，受到广大医家的关注。首先，李东垣认为白术性味苦、甘、温，其中甘温补脾，苦则燥湿泄热。而枳实苦寒，对于治疗心下满闷、脾胃已伤而食积未化之证有突出疗效。全方先补虚扶正，后祛邪化滞，用药温和而不伤正。其后，王安道亦云，枳术丸“虽曰消导，固有补益之意焉”。吴娓进一步提出枳术丸为健脾消痞之要药，是为“调养之方也”。时至今日《施今墨对药临床经验集》也提及，枳实与白术药对，“一泻一补，一走一守，一急一缓，相互制约，相互为用”，从而消而不峻，补而不壅，是消积除痞、健脾益胃之良方。正因为枳术丸药简力专，所以费伯雄赞其“一补脾，一去邪，简当有方”[6]。医界对于枳术丸都有着极高的评价，为枳术丸的后世研究与应用提供了理论依据。

3 枳术丸的现代研究进展

3.1 药理研究 现代药理学研究表明，枳实与枳壳的水煎剂对于胃肠道有兴奋作用，能增加胃肠的收缩节律，使得小肠的蠕动波明显加深[7]。这对应了中药学中枳实行气导滞的机理。而白术对于肠道平滑肌具有双向调节的作用，与枳实配伍后对肠平滑肌的节律收缩增效明显[8]。李新旺等[9]研究表明，枳实、白术二药配伍后，作用都有所增强，结合中药七情的配伍理论，二药属于相使。周步高等[10]也在研究中提出，单味枳实与白术均有助于调节胃肠的运动，但是两药配伍之后效果更佳。曹菲等[11]在研究中表明，枳实、白术两药配伍后，可以通过调节肠神经系统(ENS)神经递质乙酰胆碱、一氧化氮的释放，从而提升胃以及十二指肠内分泌细胞的功能，双向调节胃肠激素MTL、VIP的含量，以达到促胃肠运动，发挥良好药理效果的目的。有研究发现，生、熟白术之枳术丸对于脾虚食积小鼠的小肠推进率及胃排空速率均有提高作用[12]。而运用熟白术的枳术丸能明显提高胃泌素与胆碱酯酶的分泌，降低生长抑素、一氧化氮的分泌。而“枳术丸”合剂(白术60g，枳实30g)可促进肠蠕动，对术后胃肠道排气与功能恢复有积极作用[13]。李晓玲等[14]研究表示，枳术丸能够提高胃肌条的收缩频率与振幅的变化率，同时有利于提高摄食量、胃排空速率，能够较快清除胃内的残余物，证实了枳术丸具有健脾和胃、行气消胀的作用。尤其需要指出的是，其中枳实对于机体胃肠道具有的推进功能是通过体液因素实现的[15]。而白术则是通过兴奋胃肠道的M受体，进而对小肠平滑肌产生易化作用，从而发挥了促进胃肠运动的效果[16]。有研究[17]发现枳术丸煎剂在肠内营养支持中的调理作用十分显著。徐小平[18]在枳术丸的药效学研究中表明，枳术丸对脾虚模型小鼠的胃肠道功能紊乱的调节作用，与白术治疗脾虚便溏的药理作用相关。同时观察小鼠经枳术丸腹腔注射后，能有效促进唾液、胃液与胆汁的分泌，抑制肝脏过氧化脂质的生成，解除胃肠平滑肌的痉挛，缓解脾胃相关疾病的症状。鄢顺琴等[19]在枳术丸对胃排空肠推进作用的影响研究中表明，枳术丸(1∶2组)可明显增强胃的受纳功能。阎惠勤的研究表明枳术可增强正常小鼠的机体免疫功能，提高脑的耐缺氧能力[20]。

3.2 枳术丸的衍变方 近年来随着疾病的发展与变化渐趋复杂，由此在枳术丸原方的基础上进行加减化裁，形成了一系列的衍变方，针对性地治疗脾胃相关的疾病。对脾胃气滞、痞满胀闷较甚者，增用理气药物，如香砂枳术丸、宽中进食丸等。饮食停滞而致脾虚气滞，应当健脾消食，增用化食之药，如曲麦枳术丸、妙应丸等。宿食未消、便秘腹胀者，原方基础上加用导滞之品，如枳实导滞丸、木香导滞丸。脾虚失运，津液失布，停痰留饮，气滞不行，加用化痰药方如半夏枳术丸、化痰健脾丸等以健脾理气。脾虚易兼夹寒邪，须佐以温中之品,如木香干姜枳术丸以健脾散寒。若因脾虚气滞郁而化火，病症表现为阳热之证者，可加用清热之品，如三黄枳术丸、清火健脾丸等，解食积之热。对脾胃失和属寒热错杂之证，可运用辛开苦降之方，如中满分消丸、消痞闷丸以寒温并用。对于脾虚气滞而体质衰弱者，可加用补益之品，如益气枳术丸、养营健脾丸、和中丸等扶正补虚。

4 枳术丸的临床应用进展

4.1 内科 功能性消化不良属中医学“痞满”的范畴，主要是由于脾虚气滞、胃失和降导致，治疗上应予枳术丸以健脾行气。路青[21]治疗功能性消化不良餐后不适综合征中发现，枳术丸联合莫沙比利胶囊的治疗效果明显优于单用莫沙比利胶囊。沈一山等[22]在观察橘皮枳术丸治疗功能性消化不良的临床试验中发现，口服橘皮枳术丸的治疗效果相对于吗丁啉优势显著。中医学认为胃炎多由于感受外邪、情志失调、饮食内伤等引起的气机失和导致。王少华教授曾在研究中指出慢性萎缩性胃炎基本病机属于虚实夹杂，治疗上应消补兼施。临床上常用枳术丸合黄芪建中汤、丹参饮行气补脾，使其补而不滞[23]。凌家艳治疗病机属于肝气犯胃的慢性浅表性胃炎[24]，采用加味枳术丸疏肝和胃，7剂之后痛止痊愈。胃返流性食管病在中医学属于“嘈杂”“吐酸”的范畴，病变脏腑重在胃脘，治疗上应理气和胃。陈建永等[25]在胃食管反流病的随机对照试验中，以枳术丸为治疗组，以雷尼替丁片联合西沙比利片为对照组，8周疗程结束后，结果显示治疗组在症状积分、食管压力测定、血胃动素水平等方面不仅较治疗前有明显改善，并且效果明显优于对照组。陈国华[26]治疗因脾虚失运、食滞不消而导致的胃溃疡，病情虚中夹实，运用枳术丸健脾消胀，取得了满意疗效。胃下垂属中医“胃缓”的范畴，由脾虚中气下陷导致，治疗上应恢复气机升降。刘敏等[27]在治疗胃下垂的临床实例中，治疗组运用枳术丸，对照组运用补中益气汤，疗程结束后发现治疗组的效果较对照组的为优。便秘是临床上的常见病，中医学称之为“大便难”“后不利”，主要是由于大肠传导失司导致，本病虚证、实证均可见。吴映书等[28]采用枳术丸联合电针治疗慢性便秘患者收效显著。王琦教授[29]临床上治疗顽固性便秘，将枳术丸中枳实的用量倍增于白术用量的2～3倍，取其破气之功，二药补泻结合，使得补而不壅、消不伤正，从而大便通利。唐伯亮等[30]发现运用枳术汤治疗便秘的疗程后期，为稳定病情可改用枳术丸以巩固疗效。郝海蓉等[31]采用枳术颗粒联合穴位埋线法治疗便秘型肠易激综合征的效果明显好于单用莫沙必利。中医学认为克罗恩病是由于脾肾虚弱加之情志、饮食、劳倦等因素所致，易宏锋等采用枳术丸治疗效果显著，并考虑与其促进Th1细胞分化，逐渐恢复Th1/Tr平衡有关[32]。贾建伟教授认为治疗肝硬化应始终固护脾土，临床上运用枳术丸收效良好[33]。

4.2 儿科 李萍等[34]在临床观察中，运用枳术丸治疗厌食症脾失健运、胃阴不足两型的总有效率明显高于脾胃气虚型。张楠[35]在另一篇研究肿瘤的学术文章中也印证了此观点。王磊[36]在一则临床医案中，治疗纳呆之肺脾气虚证，在枳术丸基础上加用消食和胃之药，从而气机枢转、食积得下。咳嗽变异性哮喘属中医“咳嗽”“哮喘”等范畴。小儿脏腑娇嫩，肺脾肾常不足，加之稚阴稚阳之体，易感外邪，从而病情缠绵，正气易损。梁祥祥[37]认为咳嗽变异性哮喘在缓解期属本虚标实之证，治疗关键应固本，运用生脉饮合枳术丸加减较孟鲁司特钠片的治疗效果更为显著。刘璐等[38]在其与西替利嗪和雾化治疗的比较研究中，也佐证了此观点。陈雅军[39]在临床上采用香砂枳术丸和保和丸治疗小儿消化不良的疗效优于单用保和丸。

4.3 其他 高建忠教授[40]治疗因脾胃虚弱引起的颈部慢性淋巴结炎，重视中焦运化，意在恢复脾升胃降，三诊均采用枳术丸合方加减，以“通调”为要，病即痊愈。李建国[41]运用补中益气汤合枳术丸治疗以里急后重、排便不爽或残留感为主要表现的肛门坠胀症的效果较单用地奥司明片更佳。李潇等[42]用加味枳术丸治疗因脾胃虚弱、运化失司而引起的癌性厌食的中晚期患者，在改善其临床症状上取效满意。另有临床报道，依据“胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病”的理论，运用枳术丸及其衍变方治疗因饮食不节引起的内伤疾病，不管呕吐、头晕或失眠，均收效甚好。

5 讨论

5.1 枳术丸制备应严格遵循古法 枳术丸收载于《中华人民共和国药典》中，并早已制成中成药应用于临床。对其制备理当高度重视，但有些药厂由于经济、设备、理论水平不足等问题并未严格遵循古方制备方式，在临床功效上枳术丸出现了参差不齐的情况。重点应重视荷叶的作用，原方明确说明了要用“荷叶裹饭烧为丸”，《中国药典》亦载明将枳实与白术二药研成细粉过筛后，必须用荷叶加水煎煮，再用其水液泛丸。在制备方式中虽发生了变化，但荷叶一药始终未改。有些药厂认为荷叶不是方中主药，从而忽略了它的重要性。但据《本草纲目》记载荷叶可以“生发元气，辅助脾胃”，加上荷叶入脾经，气味辛散轻清，尤其说明了荷叶在本方配伍与本证治疗中的重要意义，是不可或缺的。

5.2 方剂炮制可进一步挖掘 枳术丸在临床疗效方面是毋庸置疑的，而炮制过程中的挥发油为白术与枳实的主要活性成分之一。枳术丸采用炒白术和炒枳实原粉入药，二味药经炮制后，其挥发油含量与组分都产生了变化，在治疗过程中也发挥了重要的药效。炒白术和炒枳实单味药的挥发油成分已有研究，而对枳术丸挥发油成分的报道在2015年的《药物分析杂志》、《中国实验方剂学杂志》、《中国中医科学院杂志》等杂志上有刊载的记录，但数目甚少，理论依据尚不完备，这也是今后需要进一步挖掘与研究的方面。

5.3 剂型与用药比例应灵活调整 在临床治疗中，枳术丸充分利用了枳实与白术经典药对的效用，健脾化积、消补结合，从而补不留邪、消不伤正。从实验研究来看，枳术方不同的剂型对于疗效也有较大差异。有学者通过对枳术冲剂与枳术丸剂治疗痞满证的临床实验中，以胃部饱胀、胀痛、呃逆、嗳气为观察内容，结果分析显示，枳术冲剂的总有效率明显高于丸剂，并且对中、重度病情的疗效更为显著。临床实践也表明应根据脾胃虚弱与食积气滞的轻重灵活变通枳实与白术的用量比例，将该药组作为核心成分加减运用、权衡虚实，使枳术丸广泛运用于治痞诸方中。所以临床选择枳术方进行治疗，需根据病情灵活变通剂型及用药比例，甚至炮制品种。

枳术丸是治疗脾胃内伤疾病的经典方剂，近年来广泛应用于临床各科，尤以消化系统疾病最为常见，充分体现了现代医者对李东垣运用枳术丸治疗饮食内伤思想的不断深入，亦体现出中医辨证论治、异病同治的精髓。今后应继续挖掘李氏脾胃思想，探索枳术丸的现代药理学机制，为临床运用提供更充分合理的依据。