结直肠癌伴肝转移行腹腔镜手术治疗的安全性与有效性

王志峰 侯小强 李晓江 王瑞江 王会生

结直肠癌是临床常见恶性肿瘤，肿瘤复发和转移率较高，其中肝脏是常见转移部位，一旦出现肝脏转移，治疗难度大大增加，如何提高手术疗效成为研究热点之一[1]。肿瘤治疗主张以外科切除为主，但是如果同时存在肝转移，要求完全切除两处肿瘤才能达到治疗目的，临床以开放手术为主[2]。随着微创技术的发展，腹腔镜技术开始得到应用，临床已经开展越来越多的肿瘤腹腔镜治疗。为分析结直肠癌伴随肝转移实施腹腔镜手术效果，以我院结直肠癌伴随肝转移患者为研究对象开展研究报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院在2013年3月至2017年3月收治的直肠癌伴随肝转移患者96例为研究对象，其中男性52例，女性44例，年龄41～75岁，病程1～5年；原发病灶部位：34例直肠，12例乙状结肠，21例降结肠，8例横结肠，21例升结肠。研究对象纳入标准：术后病理确诊；伴随无法切除肝脏转移病灶；转移病灶在4个以上；转移病灶直径大。排除标准：不耐手术；不愿配合治疗患者。

将患者分为观察组(51例)和对照组(45例)。观察组患者中男性29例，女性22例；年龄41～74岁，平均(56.4±9.2)岁；病程1～5年，平均(2.2±0.3)年；原发病灶部位：17例直肠，9例乙状结肠，11例降结肠，5例横结肠，9例升结肠。对照组患者中男性23例，女性22例；年龄42～75岁，平均(55.9±7.8)岁；病程1～5年，平均(2.3±0.5)年；原发病灶部位：17例直肠，3例乙状结肠，10例降结肠，3例横结肠，12例升结肠。经比较，2组患者一般资料差异不明显，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

对照组患者实施开腹手术治疗，观察组常规行腹腔镜手术治疗。术前准备工作：术前3天均开始进食半流质食物，口服抗生素，术前2天饮用番泻叶，术前1天食用流质饮食，并在餐后口服磷酸钠，必要时生理盐水灌肠。

观察组：结直肠癌切除中，采用气管内插管全麻，建立气腹，压力在10～12 mmHg，根据病灶部位在脐部做观察孔，进入腹腔探查，了解肝转移病灶情况，其他孔道位置按照患者病灶位置确定，超声刀探查。超声刀游离原发肿瘤、肠管，遵循根治原则，并切断相应部位血管，可延伸肿瘤切口6～7 cm。直肠癌手术切除直肠系膜，根据患者具体情况选择合理方法。采用吻合器和切割闭合器进行肠和肠吻合，直肠癌患者全部切除直肠系膜，发现肝脏多处转移患者，先腹腔内冲洗，然后留置引流管。

术后2组患者均选择mFOLFOX6化疗方案，第1天静脉滴注85 mg/m2奥沙利铂，静脉滴注400 mg/m2LV，静脉推注400 mg/m25-FU，然后每天持续静脉输注1 200 mg/m35-FU，2周为1个疗程。

1.3 观察指标

记录2组患者手术时间、出血量，并记录术后恢复、化疗情况。疗效标准：根据WHO实体瘤判断标准，术前术后对比分析肝转移最大径，分为完全缓解，部分缓解、稳定和进展。肝转移病灶完全消失，持续4周没有观察到为完全缓解；患者肝转移病灶最大径和最大垂直径乘积连续4周以上减小超过50%为部分缓解；患者肝转移病灶最大径和最大垂直径乘积减少25～50%为稳定，患者肝转移病灶最大径和最大垂直径乘积减少不足25%或者出现新的病灶为进展。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般手术指标比较

2组患者均顺利完成手术。观察组患者手术时间为(184.6±18.4)min，对照组为(172.5±17.6)min，2组差异不明显(t=3.2813，P>0.05)；观察组术中出血量为(56.4±12.9)mL，显著少于对照组的(83.6±20.4)mL(t=7.9012，P=0.0000)。

2.2 术后恢复时间比较

观察组患者术后肛门排气时间、住院时间和术后化疗时间均显著短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者术后恢复时间比较

2.3 疗效分析

2组患者疗效差异不明显(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者近期疗效分析/例

3 讨论

结直肠癌伴随肝转移治疗中，受到多种因素的影响，治疗不当可能影响预后。在目前治疗中，以手术切除为主，多数研究认为针对伴随无法切除肝转移病灶时[3-4]，应以手术为主，实施综合治疗，研究采用何种手术方法有重要现实意义。

当前国内外对于存在肠梗阻、肠穿孔等原发肿瘤病灶，观点较为统一[5]，认为应切除病灶；针对没有临床症状的患者意见不统一，有学者指出没有临床症状的患者，多数患者不需要切除转移病灶，只有少部分患者出现紧急手术治疗。早期研究认为Ⅳ期结直肠癌应积极手术切除，降低死亡率，如伴随肠梗阻患者[6]。有学者在研究中指出[7]，切除原发病灶后，患者的生存时间明显延长，生存率得到提高，因此切除病灶效果更好。也有学者针对结直肠癌患者进行研究，结果显示切除病灶后，患者生存期明显延长[8]。大量临床资料总结分析认为，结直肠癌伴肝转移应姑息性切除原发性病灶，术后联合化疗。

本研究重点分析原发病灶伴随不可切除肝转移实施腹腔镜治疗效果，并与开腹手术治疗相对比，当前这方面研究有不少[9-10]，多认为腹腔镜手术治疗有更大的优势，认为腹腔镜手术能够减少术后疼痛、减少患者损伤，缩短住院时间。本组研究中，同样能够看出这一点，研究结果显示2组患者均顺利完成手术，观察组患者手术时间与对照组差异不明显(P>0.05)，观察组术中出血量显著少于对照组(P<0.05)。观察组患者术后肛门排气时间、住院时间和术后化疗时间均显著短于对照组(P<0.05)。2组患者疗效差异不明显(P>0.05)。说明腹腔镜手术治疗能够减少术中出血量，缩短术后住院时间和肠功能恢复时间。从疗效分析，有学者在研究中[11]，采用临床病理学研究比较不同手术方式肿瘤学效果，指出腹腔镜手术治疗在清除肿瘤大小、淋巴结数量方面差异不明显。本组研究显示2组患者疗效相当，说明腹腔镜手术治疗能够取得与开腹手术一样的手术效果。2组患者手术时间差异不明显，可能是因为腹腔镜手术技术不熟练引起。在评价腹腔镜疗效中，远期疗效才是大众更加关注的话题。有学者在研究中，以结直肠癌患者为研究对象[12]，指出开腹手术治疗与腹腔镜手术治疗相对比，患者总生存率无明显差异。也有学者在多因素分析中[13]，指出腹腔镜手术总生存期更长。

腹腔镜手术治疗中，由于患者伴随肝转移，肝功能可能存在异常，如果术前评估患者可能出现低蛋白血症，为避免出现术后吻合口瘘，可以考虑实施Hartmann术。在肝转移病灶治疗中，肝切除是最为有效的外科方法，能够延长患者生存期，但是会对患者造成较大损伤。随着化疗药物的发展，肝转移病灶药物治疗成为可能，以往研究中指出这种化疗方案在治疗不可切除肝转移中具有很好的疗效[14]，文章研究中选择mFOLFOX6化疗方案。

总之，腹腔镜手术治疗结直肠癌伴肝转移患者安全性高，与开腹手术相比，能够减少出血量和创伤，效果明显，具有应用价值。