帕瑞昔布钠联合地佐辛超前镇痛对下肢骨折手术术后镇痛和应激反应的影响

刘佩佩，高 巍，周小红，郭宝英，杨 敏，程文娟，叶青山，海克蓉△

(1.西北民族大学医学院，兰州 730000；2.宁夏回族自治区人民医院麻醉科，银川 750001)

骨折手术后因麻醉失去镇痛效果而发生的急性疼痛是临床外科最常见也最需要迫切解决的疼痛[1-2]。而下肢骨折在全身骨折中最为常见，治疗下肢骨折最有效的方法是内固定手术，但进行内固定手术需要广泛剥离组织和骨膜，这些操作会影响下肢局部血液运输，术后易引起患者中至重度疼痛[3-4]。因此，下肢骨折术后镇痛方案和药物的选择尤为重要。本研究探讨联合应用帕瑞昔布钠和地佐辛超前镇痛对下肢骨折患者术后疼痛和应激反应的影响，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年6月至2018年5月择期在宁夏回族自治区人民医院行下肢骨折手术患者80例。患者用随机数字表法随机分为4组(各20例)：空白对照组(A组)、地佐辛组(B组)、帕瑞昔布钠组(C组)、地佐辛联合帕瑞昔布钠组(D组)。各组患者年龄、性别、美国麻醉师协会(ASA)分级各项指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：年龄18～60岁；性别、民族不限；ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：拒绝参加本研究；肝肾损伤；药物使用禁忌；严重创伤、昏迷、失血性休克、语言听力障碍；麻醉方式改变或术中应用其他镇痛药；术后12 h麻醉效果未完全消失；术后不使用镇痛泵。本研究经过该院伦理委员会批准，患者或家属同意参加本研究并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1麻醉前准备 入手术室后开放静脉通路，静脉输入复方氯化钠注射液500 mL，监测血压、心电图、脉搏氧饱和度等。

1.2.2超前镇痛方法 麻醉前30 min给予相应处理：A组不使用超前镇痛药物，B组静脉注射地佐辛10 mg，C组静脉注射帕瑞昔布钠40 mg，D组静脉注射地佐辛10 mg和帕瑞昔布钠40 mg。

1.2.3麻醉方法 所有患者均采用细针穿刺等比重腰部麻醉，配方为枸橼酸芬太尼50 μg加0.75%盐酸布比卡因15 mg。

1.2.4观察指标 分别记录入手术室时、给药后30 min、麻醉后12 h时的视觉模拟评分(VAS评分)。VAS评分标准：0分表示无痛，1～3分表示轻微疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示难以忍受的最剧烈的疼痛[5]。

1.2.5检测指标及方法 分别于入手术室时、麻醉后12 h抽取静脉血3 mL，4 ℃离心15 min(3 000 r/min)，取血清保存于-80 ℃冰箱待以后批量检测，采用人肾上腺素ELISA试剂盒(银川美信生物，批号E20170901A)及人去甲肾上腺素ELISA试剂盒(银川美信生物，批号E20170901A)通过ELISA法测定患者血清肾上腺素、去甲肾上腺素水平。

2 结 果

2.1各组患者VAS评分比较 入手术室时各组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，麻醉后12 h 4组比较差异有统计学意义(P<0.05)。给药后30 min，与A组比较，B、D组VAS评分明显降低(P<0.05)，B、D两组差异无统计学意义(P>0.05)。麻醉后12 h，与A组比较，B、C、D组VAS评分明显降低(P<0.05)，B、C两组差异无统计学意义(P>0.05)；与B、C组比较，D组VAS评分明显降低(P<0.05)，见表1。

表1 各组患者不同时间点VAS评分分)

a：P<0.05，与A组比较;b:P<0.05,与D组比较

2.2各组患者血清肾上腺素水平比较 入手术室时4组血清肾上腺素水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；麻醉后12 h，B、C、D组血清肾上腺素水平与A组比较差异有统计学意义(P<0.05)，B、C、D 3组血清肾上腺素水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 各组不同时间点血浆肾上腺素水平

a：P<0.05，与A组比较

2.3各组患者血清去甲肾上腺素水平比较 入手术室时4组血清去甲肾上腺素水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；麻醉后12 h，B、C、D组血清去甲肾上腺素水平与A组比较明显降低(P<0.05)；C、D两组差异无统计学意义(P>0.05)，与C、D组比较，B组血清去甲肾上腺素水平明显降低(P<0.05)，见表3。

表3 各组不同时间点血浆去甲肾上腺素

续表3 各组不同时间点血浆去甲肾上腺素水平

a：P<0.05，与A组比较;b:P<0.05,与B组比较

3 讨 论

骨折内固定手术是治疗骨折的最有效方法，如何减轻患者术后疼痛，使其快速康复非常重要。多模式镇痛是患者快速康复重要的镇痛方式，超前镇痛是多模式镇痛的基础。超前镇痛是指应用非甾体类、阿片类等镇痛药物在疼痛刺激之前，阻断刺激的传入和中枢神经系统接受外周损伤冲动的传递，使中枢敏感化降低，达到减轻患者术后疼痛及减少镇痛药物使用剂量的目的。本研究在下肢骨科手术中联合应用帕瑞昔布钠和地佐辛超前镇痛就是加速康复的具体体现，通过减少围术期的疼痛和应激，使患者无痛或者感到轻微疼痛，愉快而又平稳地度过术后恢复这段时间。骨科手术对患者组织形成伤害，会引发伤害性感受器的激活和敏感效应，使患者产生疼痛反应。手术伤害性刺激引发机体产生炎性介质，诱导环氧化酶2(COX-2)表达和前列腺素释放，炎性介质可以直接刺激患者伤害性感受器末梢，经脊髓传导至大脑皮层，引起患者疼痛和神经源性水肿，同时COX-2表达增多和前列腺素释放均可引起外周伤害性感受器敏感性增强，降低神经元疼痛阈值，引发患者疼痛感觉过敏。本研究证明术前应用超前镇痛药(包括地佐辛、帕瑞昔布钠、地佐辛联合帕瑞昔布钠)均可以降低术后血清儿茶酚胺水平和VAS评分，其中少数患者术后达到了完全无痛的效果，这说明合理的超前镇痛可以有效抑制患者围术期应激反应，减轻术后疼痛，达到舒适化医疗的目的。

帕瑞昔布钠属于非甾体类抗炎药，可阻断花生四烯酸合成前列腺素而发挥抗炎镇痛作用[6]；同时，通过中枢抑制COX-2的表达，使中枢前列腺素合成受到抑制，从而防止疼痛器官敏化。帕瑞昔布钠具有起效快，作用持久等优点。文献[7-9]报道表明，单次静脉注射40 mg帕瑞昔布钠后，10 min左右即可产生镇痛作用，镇痛效应可以维持6～12 h，满足围术期镇痛需求。本研究显示术前使用帕瑞昔布钠40 mg超前镇痛均可有效减轻患者术后疼痛，降低手术后12 h血浆去甲肾上腺素、肾上腺素水平，说明术前使用帕瑞昔布钠可以有效抑制患者术后应激反应。

地佐辛是一种新型的强效阿片类镇痛药，为阿片受体混合激动-拮抗剂，可完全激动κ受体，产生强镇痛作用，其效应与吗啡相当；同时，部分拮抗μ受体，可降低呼吸抑制和成瘾性的发生率[10]。另外，地佐辛还可极弱地激动δ受体，不易产生焦虑和烦躁感[11-13]。本研究应用地佐辛10 mg或地佐辛10 mg联合帕瑞昔布钠40 mg超前镇痛均可以降低患者术后VAS评分，有效抑制患者术后血清肾上腺素、去甲肾上腺素水平。结果显示，两种药物联合应用VAS评分最低，镇痛效果最佳，而使用地佐辛术后12 h血浆去甲肾上腺素的水平最低，抑制应激效果最佳。

本研究还有一定的局限性。术后疼痛引起的应激反应主要包括两个方面：心理反应和生理反应。关于选择何种因子表达应激反应的强度也存在不同观点，常见的有儿茶酚胺、抗利尿激素、促肾上腺皮质激素、白细胞介素1、白细胞介素6、肿瘤坏死因子等。本课题组只是间接地通过测定儿茶酚胺的水平来反应应激反应程度，可能对结果有一定影响。