维持性血液透析病人血清25-羟维生素D水平与营养状况、血脂水平和炎性因子水平的相关性分析

张晓华，房婧

随着血液净化技术的不断发展，肾病病人的生存率得到了明显的提高，但维持性血液透析者也存在着各种并发症，其中营养不良和贫血是最为常见的并发症[1-2]。维持性血液透析者只能进食少量的水和食物，且每周需要透析2～3次，营养不良和贫血的发病率较高；而长期营养不良和贫血会导致病人免疫力下降，进一步加重心、脑血管疾病和营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征等疾病，病人的病死率明显提高[3]。研究表明[4-5]，维持性血液透析者中维生素D缺乏者可高达75%，而血清25-羟维生素D是维生素D在人体内的活性形式，其不但可以维持钙磷代谢和调节骨代谢，还具有改善糖代谢、调节免疫功能、抑制局部肾素-血管紧张素系统以及抑制炎症反应等作用。本研究旨在分析维持性血液透析者不同25-羟维生素D水平与其营养指标、血脂水平及炎性因子水平的相关性，为临床工作提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2015年3月至2016年8月在山东中医药大学第二附属医院血液透析科接受维持性血液透析病人的临床资料。纳入标准：(1)年龄≥18周岁；(2)存在肾病，且接受维持性血液透析者；(3)无其他系统严重疾病者；(4)维持性血液透析时间>3个月；(5) 均每周进行2～3次，每次4 h规律血液透析，血管通路为动静脉内瘘，低分子肝素抗凝，透析液流量500 mL/min，透析液钙浓度为1.50 mmol/L；(6)经肾脏专科医师评估近期状态稳定；(7)病人或其近亲属签署知情同意书。排除标准：(1)临床资料不全者；(2)存在结核、肿瘤等其他消耗性疾病者；(3)服用糖皮质激素及免疫抑制剂者。根据纳入及排除标准共纳入病例数110例，KDOQI《慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南》定义25-羟维生素D≤15 ng/mL为维生素D缺乏，根据25-羟维生素D水平参考文献[6-7]将110例病人分为三组：A组(重度缺乏组，25-羟维生素D<5 ng/mL)、B组(轻度缺乏组，25-羟维生素D 5～15 ng/mL)和C组(非缺乏组，25-羟维生素D 16～30 ng/mL)。其中A组32例，男18例，女14例，年龄范围为45～72岁，年龄(60.12±3.56)岁；B组45例，男26例，女19例，年龄范围为43～74岁，年龄(60.15±3.48)岁；C组33例，男18例，女15例，年龄范围为44～75岁，年龄(60.17±3.26)岁。三组病人在年龄、性别、透析龄以及近3个月应用钙剂、骨化三醇或磷结合剂等影响钙磷代谢药物者比例等一般基线资料比较，差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。本研究得到了山东中医药大学第二附属医院伦理委员会批准。

1.2方法所有病人均于清晨抽取空腹静脉血约10 mL，利用全自动生化分析仪(Olympus640型，日本奥林巴斯公司)检测血白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)以及高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、三酰甘油(TC)、胆固醇(TG)等血脂水平，并利用酶标仪(880型，德国拜发仪器公司)采用酶联免疫吸附法测定C反应蛋白(CRP)、25-羟维生素D以及白介素-6(IL-6)水平，各检测试剂盒均购自北京中杉金桥生物有限公司，具体检测步骤严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.3评价指标观察三组血实验室营养指标、血脂水平和炎性因子水平的差别，分析25-羟维生素D水平与血实验室营养指标、血脂水平和炎性因子水平的相关性。

2 结果

2.1三组血实验室营养指标比较三组Alb、PA和Hb水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两两比较，C组Alb、PA和Hb水平明显高于B组和A组(P<0.05)，B组Alb、PA和Hb水平明显高于A组(P<0.05)。见表1。

表2 三组维持性血液透析病人脂代谢水平的比较

注 ：与A组比较，aP<0.05；与B组比较，bP<0.05

表1 三组维持性血液透析病人血实验室营养指标比较

注：与A组比较,aP<0.05；与B组比较,bP<0.05

2.2三组血脂水平比较三组病人TC、TG、LDL和HDL水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两两比较，C组病人TC、TG和LDL水平明显低于B组和A组(P<0.05)，HDL水平明显高于B组和A组(P<0.05)；B组病人TC、TG和LDL水平明显低于A组(P<0.05)，HDL水平明显高于A组(P<0.05)。见表2。

2.3三组血炎性因子水平比较三组CRP和IL-6水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两两比较，C组CRP和IL-6水平明显低于B组和A组(P<0.05)，B组CRP和IL-6水平明显低于A组(P<0.05)。见表3。

表3 三组维持性血液透析病人血炎性因子水平比较

注：与A组比较，aP<0.05；与B组比较，bP<0.05

2.4维持性血液透析病人25-羟维生素D水平与血实验室营养指标、血脂水平及炎性因子水平的相关性Pearson相关分析显示维持性血液透析病人25-羟维生素D水平与Alb、PA、Hb、HDL水平呈正相关，与TC、TG、LDL、CRP和IL-6水平呈负相关。见表4。

表4 维持性血液透析病人25-羟维生素D与血实验室营养指标、血脂及炎性因子水平的相关性

3 讨论

目前慢性肾脏病是指各种原发的、继发的肾小球肾炎、肾小管损伤和肾血管的病变等引起的慢性肾脏结构和功能障碍，其发病率较高，且近些年有持续增高的趋势[8-9]。目前临床上针对慢性肾脏病5期病人的主要治疗手段为肾脏代替治疗，如血液透析、腹膜透析、肾移植等，其中血液透析的疗效较好，各种并发症也较少，现已成为最主要的治疗手段[10-11]。但临床研究也表明[12]，长期维持性血液透析病人会不可避免的出现一些并发症，最为常见的为营养不良、贫血等，而这可能会增加病人心血管疾病的发生率，甚至导致死亡。25-羟维生素D是维生素D在肝内的储存及血液中运输的形式，其具有广泛的生物学效应，不但可以参与钙磷代谢的过程，还可调节各种免疫代谢，并能对抗细胞增殖，介导免疫反应[13-14]。为此，本研究根据纳入及排除标准，参照25-羟维生素D水平将病人分为重度缺乏组、轻度缺乏组和非缺乏组，三组病人在年龄、性别、透析龄以及近3个月应用钙剂、骨化三醇或磷结合剂等影响钙磷代谢药物者比例等一般基线资料比较具有可比性，排除基线资料对统计学结果可能的影响，分析比较了不同25-羟维生素D水平的维持性血液透析病人实验室营养指标、血脂水平及炎性因子水平的差别，探讨分析了维持性血液透析病人血清25-羟维生素D水平与其营养状况、血脂情况及炎性因子的相关性。

维生素D 缺乏可能会刺激骨髓微环境中的免疫细胞，促进其分泌各种促炎因子，进而抑制红细胞生成，从而造成贫血。有研究表明[15]，25-羟维生素D可能会直接刺激红系祖细胞，其与病人贫血的发生和发展有着直接的关系，这与本研究的结果基本一致。本研究发现，非缺乏组、轻度缺乏组和重度缺乏组病人的Alb、PA和Hb水平依次降低，提示维持性血液透析病人25-羟维生素D水平与其营养状况有着密切的关系。进一步做相关性发现，维持性血液透析病人25-羟维生素D水平与其Alb、PA、Hb水平呈正相关，提示随着机体25-羟维生素D水平的逐渐降低，病人的营养不良、贫血状况愈加严重。本研究认为，在血液透析治疗过程中可以定期监测病人25-羟维生素D水平来反映病人的营养及贫血状态，进一步制定相应的治疗方案。

人体脂代谢过程中大部分脂肪由小肠吸收入血液，少部分由淋巴系统进入血液循环。乔国洪等[16]在研究中发现，25-羟维生素D与人体的脂代谢有一定的关系，其水平下降可能会导致病人脂代谢紊乱。本研究发现，非缺乏组、轻度缺乏组和重度缺乏组病人的TC、TG和LDL水平依次升高，而HDL水平依次降低，提示25-羟维生素D与维持性血液透析病人的脂代谢有着密切的关系。进一步做相关性分析发现，维持性血液透析病人25-羟维生素D水平与其HDL水平正相关，与TC、TG、LDL水平呈负相关，提示随着机体25-羟维生素D水平的逐渐降低，病人的血脂水平明显升高，但能否将25-羟维生素D水平作为反映病人血脂水平的指标仍需作进一步的深入研究。

CRP是一种急性时相蛋白，可对感染、炎症和组织损伤等发生非特异性反应，可用于炎症的诊断、细菌感染与病毒感染的鉴别。IL-6是一种细胞因子，属于白细胞介素的一种，其在介导T、B细胞活化、增殖与分化及在炎症反应中起重要作用。有研究表明[17]，25-羟维生素D与维持性血液透析病人的炎症反应有关，其水平下降可能会导致内炎性因子清除减少，微炎症反应较为普遍，这与本研究的结果基本一致。本研究发现，非缺乏组、轻度缺乏组和重度缺乏组病人的CRP和IL-6水平依次升高，且25-羟维生素D水平与CRP和IL-6水平呈明显负相关，提示25-羟维生素D缺乏可能会导致维持性血液透析病人炎性因子水平明显升高，而通过监测病人血清25-羟维生素D可反映病人体内炎症反应情况，但具体机制仍需作进一步的深入研究。

综上所述，维持性血液透析病人血清25-羟维生素D水平与营养状况、血脂水平和炎性因子水平密切相关，可作为维持性血液透析病人临床监测的重要指标。