37例成人水痘的临床分析

黄倪言, 杨 莎

(陆军军医大学第一附属医院 重庆西南医院 感染病科, 重庆, 400038)

水痘是感染水痘-带状疱疹病毒(VZV)引起的发热出疹性疾病，皮疹呈向心性分布，主要发生在躯干、头面部，后延及四肢和全身。水痘主要发生在婴幼儿和学龄前儿童，但近年来成人水痘发生率有增高趋势[1]。成人水痘具有发热温度高、潜伏期长、皮疹分布广、发热时间长、损害皮肤严重、痛痒明显、并发症多且病程长等特点，它常常与肺炎、免疫抑制有关。美国成人水痘死亡率从1970年—1974年的0.17/百万人上升到1990年—1994年的0.31/百万人；成人(20岁及以上)死亡占水痘总死亡的比例也从1970年—1974年的20%增加到1990年—1994年的54.3%，成年人死于水痘的风险要高出儿童25倍[2]。成人水痘的防治越来越受到重视，本研究对37例成人水痘治疗进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年5月—2019年5月住院治疗的成人水痘37例临床资料，诊断标准参照中华医学会编著的《临床诊疗指南-传染病分册》。纳入标准：①第一诊断为水痘；②年龄18岁以上。收集的数据包括患者人口统计、临床表现、实验室检查、治疗、水痘并发症、住院时间。

1.2 方法

患者隔离治疗至疱疹结痂或出疹后7 d，其他人员近距离接触患者时均戴口罩。对患者衣物、被褥、用具均实施暴晒或者煮沸等消毒处理，避免交叉感染。体温≤39 ℃的患者多饮水，以温水擦拭身体，按时监测体温。体温>39 ℃的患者绝对卧床，可口服退烧药配合物理降温，密切观察体温变化，避免酒精擦拭，避免使用糖皮质激素。及时监测电解质及脱水情况，及时更换患者内衣及床单、被褥，保持干爽。注意局部卫生，剪短指甲，勤洗手，保持皮肤清洁干燥。对较大水泡局部消毒后无菌操作抽出泡液再用药。水泡溃破处避免沾水，切勿抓挠、抠去痂皮，皮肤瘙痒难忍时可外用炉甘石洗剂止痒。开展健康教育，向患者讲解此病发病、治疗、护理、预防等相关知识。讲解典型病例消除女性患者担心皮疹影响容貌、外观的心理，使患者情绪稳定，积极配合治疗。

2 结果

2.1 人口学资料及并发症

37例成人水痘患者男24(64.86%)例，女13(35.14%)例；年龄18～68岁，平均(46.00±12.80)岁；全年均有发病，冬春季24(64.86%)例，夏秋季13(35.14%)例；21(56.76%)例患者既往有吸烟史，其中男17(70.83%)例，女4(30.77%)例，不同性别患者吸烟史差异有统计学意义(χ2=11.200，P=0.001)。

4(10.81%)例有肺结核病史，2(5.41%)例有肺气肿，1(2.70%)例因自身免疫性浆液性炎症复发右胸腔积液。9(24.32%)例患者有免疫功能受损病史，其中1例患有急性髓性白血病，正在接受巯基嘌呤和甲氨蝶呤治疗；7例诊断为糖尿病，并发糖尿病酮症酸中毒；1例患有全身性红斑狼疮，感染时正在服用全身性类固醇药物。

并发症：水痘性肺炎26(70.27%)例，其中18例(69.23%)有吸烟史；伴肝功能损伤5(13.51%)例，丙氨酸氨基转移酶(ALT)70～200 mmol/L。

2.2 临床表现

①发热：出现发热26(70.27%)例，其中体温38～39 ℃者9(34.61%)例，体温>39 ℃者10(38.46%)例。②皮疹：本组病例均有典型水痘表现，皮疹主要分布于躯干和头面部及四肢，斑丘疹、水泡、脓疱及结痂4期皮疹表现形态存在。③全身毒血症状：有明显毒血症状表现16(43.24%)例，表现为乏力、食欲缺乏、头晕、头痛、全身肌肉和关节疼痛等。

2.3 实验室检查

28(75.68%)例患者白细胞计数为(3.1～10.74)×109/L，其他9(24.32%)例均>11×109/L，症状均较为严重；7(18.92%)例中性粒细胞百分比≥50%～70%；11(29.73%)例淋巴细胞百分比≥20%～40%。

肝功能检查异常17(45.95%)例，其中ALT轻度升高(43～120 U/L)15例，占肝功能异常的88.24%；ALT中度升高(121～400 U/L)1例，占肝功能异常的5.88%；ALT升高>400 U/L 1例，占肝功能异常的5.88%。

2.4 治疗

24(64.86%)例成人原发性水痘肺炎患者采用抗病毒治疗，阿昔洛韦或更昔洛韦静脉滴注，盐酸伐昔洛韦片口服；7 (18.92%)例患者采用抗生素治疗；7 (18.92%)例患者采用保肝药治疗；20(54.05%)例患者外用氧化锌洗剂、炉甘石洗剂、阿昔洛韦软膏、百多邦软膏涂抹；28(75.68%)例患者采用其他对症支持治疗。所有患者均禁止使用糖皮质激素。

经积极抗病毒及对症支持治疗和精心护理，痊愈出院4(10.81%)例，好转出院30(81.08%)例；中位住院时间7 d (1～15 d)。9(24.32%)例需要气管内插管机械通气。

3 讨论

近年来水痘发病人群中大龄患者数有增加趋势。新加坡的一项研究调查31 592例水痘病例，有14 015例发生在15岁或以上患者中[3]。我国水痘疫苗为计划外疫苗，大部分人群没有免疫保护，本组所有患者既往无水痘感染史或接种水痘疫苗史。自1995年3月以来，美国、新加坡等国家分别批准了水痘减毒活疫苗，疫苗可在接种后7～10年内对机体提供70%～90%的保护[4-5]。美国免疫接种实践咨询委员会(ACIP)建议在接触水痘后3 d内可接种水痘疫苗[6]。目前全球有18个发达国家将水痘纳入了国家免疫规划(NIP)，水痘相关发病率和死亡率显著下降。本组病例多发生在群体生活人员中，其区域人口密度大，病毒易于传播，且这类人往往劳累、生活不规律，如夜班、强化训练等导致免疫力下降。

本组中21(56.76%)例患者有吸烟史，吸烟可能是成人水痘的危险因素。男性更容易感染水痘，因为他们更有可能吸烟，本组患者中男性占64.86%。而Oh等[7]研究中高达80%的成人水痘患者为男性，新加坡成人水痘患者中男性占78.2%[8]。成人水痘最常见的严重并发症是肺炎，常发生在典型水痘皮疹发病后约1～6 d，伴有呼吸急促和咳嗽[9]。Baren等[10]报道在患有水痘的成年人中，有40%～70%的人发展成肺炎，而本组病例中高达70.3%。吸烟史的成人水痘患者更易感染肺炎，本组水痘性肺炎中69.23%的患者有吸烟史。在另一项针对67名成人水痘的研究中，34名吸烟者中有16名患了肺炎，而33名不吸烟者中只有1名患了肺炎，吸烟者患肺炎的相对风险是不吸烟者的15倍[4]。

水痘病毒唯一的传染源是水痘和带状疱疹患者，可通过喷嚏、咳嗽飞沫经呼吸道或直接接触传播，患者在发病前几天至疱疹干燥结痂期间具有很强的传染性[11]。本研究显示，冬春两季为成人水痘多发季节，具有较强的传染力。该病为自限性疾病，一般无瘢痕残留，可在病后获得终身免疫，有时病毒以静止状态存留于神经节，多年后感染复发而出现带状疱疹[9]。阿昔洛韦的治疗相对安全，通过肾小球滤过和肾小管分泌被清除，造成急性肾功能衰竭的风险很小[12]。本研究中64.86%的患者接受阿昔洛韦治疗，在症状严重时可加大用量，联合盐酸伐昔洛韦用药，疗效较好。患者肝功能损伤严重，保肝治疗是重点。皮肤局部损伤以粉剂收敛保护为主，注意预防细菌感染及其他并发症，做好患者的隔离及消毒[13]。成人水痘患者入院时病情危重，在治疗和护理过程中要细心观察，加强重症肺炎、皮肤、角膜、口腔护理，针对病程不同时期所表现的症状、不同部位皮疹实施相应护理。同时要重视心理护理，增强患者与疾病斗争的意志和信心。

综上所述，本研究提示水痘在成年人中的发病率有增高趋势，主要发病在冬春季节，男性多见，吸烟是成人水痘及并发肺炎的危险因素，有效的预防措施是水痘疫苗。成人水痘治疗以阿昔洛韦联合盐酸伐昔洛韦为主，主要并发症是肺炎和肝功能损伤。