经方治疗非糜烂性胃食管反流病研究进展

★ 孙雨晴 查安生

(1.安徽中医药大学 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院 合肥 230031)

非糜烂性胃食管反流病(non-erosiver reflux disease，NERD)是指具有反酸、烧心、反流等典型临床症状但内镜检查未见食道黏膜损伤的一种常见的消化系统疾病，又称内镜下阴性GERD[1]。目前NERD治疗主要以口服西药为主，虽能缓解症状，但存在停药后复发率高，药物不良反应较多，患者依从性差等问题，最终影响远期疗效。中医药治疗本病源远流长，具有多靶点、多途径、整体调节的优势，在改善症状、降低复发率、提高生活质量等方面均具有显著疗效。《金匮要略》、《伤寒论》作为中医经典古籍重要组成部分，代表方剂不胜枚举，经方作为中医药文化中最经典部分，辩证施治应用于临床，疗效确切。

1 病因病机

中医学中并无“非糜烂性胃食管反流病”病名，大多根据其临床症状归于“吐酸”“胃脘痛”“梅核气”“噎嗝”等范畴。本病病位在食管，与肝胆脾胃关系密切。多系由肝气郁结，横逆犯脾，脾胃虚弱，脾失健运致湿浊内生，湿郁化热，阻于中焦，胃失和降，胃气上逆而发病。诚如《素问玄机原病式》曰：“酸者，肝之味，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚为酸也”；《证治汇补·吞酸》曰：“大凡积滞中焦，久郁成热，则木从火化，因而作酸者，酸之热也”；《景岳全书·杂证谟》曰：“吐酸、吞酸等证，总由停积不化、脾胃不健而然。”故脾胃虚弱、痰浊内生、胃气上逆为本病主要病理环节，脾胃虚弱，脾失健运，胃失和降为本病的病机关键。

2 经方论治

辨证论治是中医学独特的诊治特点，在NERD的治疗上尤显突出。现代医家结合自身临床经验对本病的辩证分型各有见解，如杨芸峰[2]认为本病常见证型有肝胃不和、肝胃郁热、脾胃虚弱、气郁痰阻、胃阴不足、湿浊中阻六种。汤瑾等[3]则辨为肝胃郁热、胆热犯胃、中虚气逆、气郁痰阻四型。笔者通过文献阅读整理及疾病临床表现将本病归纳为肝胃郁热型、气郁痰阻型、脾胃虚弱型、寒热错杂型、胃阴不足型五型[4-6]，现结合辨治依据及现代研究结果阐述如下。

2.1 肝胃郁热型—柴胡汤类、四逆散加减 肝胃郁热型临证多见反酸烧心，脘胁胀痛，善太息，嗳气呃逆，口干口苦，舌红苔黄，脉弦数。系情志不畅、饮食不节、罹患胆病致肝气郁结，肝气横逆犯脾，脾失健运，湿浊内生郁而化热，随肝气上逆所致。中医经典治疗肝胃郁热型NERD的经方主要为四逆散和大、小柴胡汤，柴胡汤类《伤寒论》有诉：“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，小柴胡汤主之”。经方小柴胡汤中柴胡疏肝理气、透邪解郁为君药；黄芩清热燥湿为臣药，与柴胡相伍，外透内清；半夏、生姜降逆止呕兼和胃为佐药；人参、大枣益气健脾，甘草调和诸药为使药，共奏和解少阳之功。又如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》曰：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤主之”。大柴胡汤由小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药化裁而成，主治少阳阳明合病。除少阳病症外，兼有阳明实热证候，是和解泻下并用之剂。临证中因肝脾气机郁滞而引五脏病变者，可用调和肝脾之剂，如《伤寒论》云：“少阴病，四逆，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，泄利下重者，四逆散主之。”此方以柴胡为君，疏肝解郁、透邪发表而趋上；枳实为臣，下气消痞、泻热降浊而趋下，二者一升一降，调理中焦之气机；白芍酸甘敛阴，制柴胡升散之性；枳实、白芍相伍，行气而不伤阴，柔肝而不碍气，白芍合甘草，柔肝缓急止痛。诸药合用，疏肝解郁、调和肝脾之效著，临证中本方常加减黄芩、蒲公英、瓦楞子、浙贝母等药物，取其和胃制酸止痛之效，临床疗效满意。现代研究也表明，由四逆散类、柴胡汤类经方化裁治疗肝胃郁热型NERD可明显改善患者症状[7]，延缓疾病进展[8]，具有促进胃肠动力及镇痛作用[9-10]，疗效切确。

2.2 气郁痰阻型—小半夏汤、半夏厚朴汤加减 气郁痰阻型NERD临床常表现为反酸，胸骨后不适，胃脘胀满不适，胃脘疼痛，咯痰黏滞，咽部异物感，呃逆呕吐，舌淡苔白腻或白滑，脉弦滑等症状。多因肝气郁结、脾胃虚弱致脾失健运，痰湿积聚，脾胃气机升降受阻。其代表经方主要有小半夏汤、半夏厚朴汤及旋覆代赭汤，皆广泛运用于临床。如小半夏汤由半夏、生姜组成，降逆止呕疗效显著，被历代医家奉为“呕家圣剂”“止呕祖方”。再如《金匮要略·妇人杂病脉证并治二十二》云：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。气郁痰阻型NERD患者常有“咽中如有炙脔”之症，此经方半夏、厚朴化痰散结，降逆和胃；生姜助半夏、厚朴散结降逆同时减半夏毒性；茯苓健脾化痰；苏叶疏肝解郁，合而用之使气顺痰消、降逆和胃，临证施治每获良效。临床研究表明[11-12]，运用小半夏汤、半夏厚朴汤临证加减治疗气郁痰阻型痰饮、呕吐、反胃等症，可明显改善患者症状。同时，动物实验也证实半夏厚朴汤具有改善胃肠动力、改善吞咽反射作用，疗效确切。

2.3 脾胃虚弱型—旋覆代赭汤、黄芪建中汤加减 脾胃虚弱型NERD临证以胃脘隐痛，嗳气、呕呃，泛吐清水，神疲纳差乏力，便溏，舌淡胖有齿痕，苔薄白，脉沉细弱等症状为主。系素体脾虚或久病失养所致，以益气健脾、和胃止痛为治法。代表经方为《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”此方中黄芪、大枣、甘草补脾益气，桂枝、生姜温阳散寒，白芍、饴糖补脾缓急止痛，诸药合用，诸虚之证自除。但临证之中，或因脾虚致胃气上逆诸症，可行健脾和胃，降逆化痰之法，如《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》曰：“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞鞕，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”，此方为胃虚气逆证之经方，方以旋覆花降气化痰，降逆止呕为君；代赭石重镇降逆为臣；生姜温中化饮止呕，半夏化痰降逆和胃合为佐；党参、炙甘草、大枣健脾益气共为使。全方降逆、补虚、祛痰三位一体，使气降、脾健、痰除而诸症自消。现代研究[13]证实旋覆代赭汤治疗胃食管反流病能够有效改善其临床症状，临证效佳。

2.4 寒热错杂型—半夏泻心汤加减 寒热错杂型常多见反酸，烧心，胸骨后隐痛，胃脘隐痛，肠鸣，便溏，舌淡、苔薄黄，脉弦缓等症状。多因肝气过旺，上冲致胃热，下冲致脾寒，而出现寒热错杂之征象。寒热错杂型NERD代表经方为半夏泻心汤，如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，半夏泻心汤主之。”经方以半夏消痞散结、降逆止呕为君，干姜温中散寒为臣；黄芩、黄连苦以降之，泄热散结共为佐；人参、甘草、大枣调脾和中合为使，为辛开苦降之代表方剂。有研究表明[14-15]，半夏泻心汤加减治疗NERD优于西药治疗，可明显提高临床疗效，改善患者症状，降低复发率。临证之中，以此方化裁可治疗多种胃肠疾病[16]，临床应用广泛。

2.5 胃阴不足型—麦门冬汤加减 胃阴不足型NERD常以反酸，烧心，胸骨后隐痛，胃脘嘈杂，口燥咽干，纳差，舌红苔少，脉细数等临床表现为主。系病情迁延难愈，脾胃虚弱，耗伤阴液所致。经方首选麦门冬汤治之，如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》诉：“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”方中麦冬清养肺胃之阴，兼清虚热为君，半夏降气除痰为臣，人参、甘草、粳米、大枣益气和中共为佐使，诸药联用，使脾气散精以润肺胃，虚热自除。因肺胃阴虚，虚火上扰致咽喉干燥，咳嗽痰少，难咯等症均可用之。临床研究发现[17]，麦门冬汤加减治疗NERD较西药组临床疗效更优，值得推广应用。

《金匮要略》《伤寒论》等医学典籍中还有诸多代表性治疗NERD的经方，如乌梅丸、白术散、栀子豉汤、橘皮汤、吴茱萸汤、黄芩汤等，医者灵活运用经方辨证治疗疗效显著。但临证不可固守经方，当随症加减灵活用药，以经方化裁应用于本病往往疗效显著，事半功倍。如反酸明显者可加煅海螵蛸、煅龙骨、浙贝母等以增制酸止痛之效；若肝气郁结明显者可加广郁金、广木香、醋香附、瓜蒌皮、佛手等增强疏肝解郁之力；若胸骨后烧灼明显者可加黄连、黄芩等助清热泻火之功。

3 小结

综上所述，经方论治NERD疗效确切，尤其在提高疗效，降低复发率，改善生活质量等方面优势突出。经方加减运用治疗本病充分彰显中医学整体观念和辨证论治理念，值得临床进一步推广应用。但是经方治疗本病也存在诸多不足，如临床和实验研究仍处于试探性阶段，设计对照药物、疗程、剂量不统一，缺乏可信度和说服力。因此，我们应以中医理论为基础，借助现代医学手段和思维，使经方的应用研究向规范化、标准化方向发展，在传承中创新，发挥中医药特色优势，促进中医药发展。