梁瑞宁治疗腹壁子宫内膜异位症的临床经验

★ 吴静 刘甜甜 张志华 梁瑞宁

(1.江西中医药大学 南昌330004；2.江西中医药大学附属医院 南昌 330006)

梁瑞宁,教授，医学博士,江西省名中医,临床上对子宫内膜异位症(EMT)的治疗有独到见解,治疗方案特殊,且治疗效果显著。现总结介绍如下。

1 病因病机

腹壁子宫内膜异位症(AWE)是一种特殊类型的EMT[1]。通常认为,AWE是由于在剖宫产手术中,腹壁切口部位出现了子宫内膜组织的散落分布及种植。AME临床常表现在腹壁的切口位置可以触碰到痛性肿块或硬结,而且绝大多数肿块大小及疼痛出现时间与月经周期的关系更为密切,在经前和月经时肿块体积增大、疼痛程度加重,而经后症状减轻。但是有数据表明,本病的症状与月经周期并不是完全相关联的,并认为仅有月经周期相关性症状不能作为鉴别诊断的依据[2]。故仍需要借助超声检查帮助诊断[3],最终病理检查来确诊。目前AWE的治疗手段主要段包括假孕治疗、假绝经治疗与及手术切除病灶治疗。上述非手术治疗方法中,临床上常用孕三烯酮、促性腺激素释放激素激动剂等药物[4],但由于AWE的周围常有纤维组织增生包绕,药物比较难完全渗透,故很难达到有效药物浓度,虽然此法能使结节减小,却很难根除且停药后复发率高,其治疗效果相对不理想[5]。虽然有数据表明早期手术切除病灶并辅以术后激素治疗预后最好[6],但国外有学者提出广泛的手术切除病灶可能会导致腹壁缺陷,从而增加疝形成的风险[7]。

梁瑞宁教授认为,EMT属中医学概念中的“痛经”“癥瘕”等范畴。从中医的角度来看,目前本病多数认为由是血瘀导致。且中医将周期性出血脱落的异位子宫内膜的称之为"离经之血”。古有唐容川"血证论"中提到说:"离经之血,为瘀血,其阻滞冲任、胞宫,使胞络不通,不通则易使痛经加剧;另瘀滞日久,终成癥瘕。”梁教授经过临床上多年的观察研究,并结合中医妇科的基础理论及内异症的发病特点,提出 "冲气上逆”是本病发生的前提条件[8],同时提出"冲气上逆,瘀血阻络”的新病机。妇女因体质因素、外感因素、内伤因素等损伤脏腑,使其功能失调,易导致冲气上逆、而使瘀血内生,阻滞络脉,循环往复,日久成癥故为病。同时梁师提到腹壁内异症多与剖宫产术相关,因胞宫为金刃所伤,寒邪直入,致冲气上逆,从而使瘀血停留,不通则痛,久则渐生癥瘕。

2 治则治法

梁瑞宁教授根据EMT冲气上逆、瘀血内阻的病机特点,并结合《内经》"逆者平之”"高者抑之”的治疗总则,提出了“平冲降逆,化瘀通络“的治法。而AWE属于特殊类型的EMT,本病因金刃所伤,寒邪直入,冲气上逆,致使瘀血停留,病久易入络,且异位灶周围常有纤维组织增生包绕,药物比较难完全渗入,故可使用水蛭等虫类,嗜血通络,以除"离经之血”,并可松解局部的黏连及结缔组织,以加速瘀血的吸收。另外梁瑞宁教授提到,治疗时应注意其具体的临床表现来指导用药,方药选择应当因人而异,辨证施治,须按周期服药,直至全部症状消失。

3 病案举例

万某,37岁,女,已婚,2016年8月6日初诊。

主诉：腹壁切口包块经期疼痛伴进行性加重3年余。

现病史：患者2010年行剖宫产术,术后3年余出现腹壁切口包块,并于月经期感包块疼痛明显,伴进行性加重,2013年2月26日江西省妇幼保健院彩超提示：剖宫产体表疤痕处异常回声团块,性质待定(子宫内膜异位所致？不排外其他),建议结合其他检查。2013年3月27日患者至江西省妇幼保健院住院治疗,2013年3月28日复查彩超仍提示：切口处低回声结节(异位症？)。并于2013年3月29日行异位灶切除术,将术中组织物送病理检查,病理报告提示：子宫内膜异位。术后患者明显感觉症状减轻。但患者行异位灶切除术后3年仍感腹壁切口处疼痛,月经期疼痛明显,并感痛经明显,故2016年6月14日省妇保复查彩超提示：左侧附件囊性包块(卵巢巧克力囊肿？)。1个月后患者自诉感疼痛加重并于月经期感腹壁切口下有一硬结,并于2016年7月24日再次至省妇保复查彩超：腹部切口处的距体表约8mm探及一大小约5mm×4mm的低回声区,CDFI可见血流信号。提示：子宫内膜异位症？故AWE再次复发,且症状表现明显且进行性加重。患者因恐再次手术,来我院要求口服中药治疗,平素月经周期规率,周期28～30天,行经5～7天,月经量中等,色黯红、并有血块,怕冷明显,尤其感小腹冷痛,得热而痛减,遇冷疼痛加重,伴有腰酸,月经前稍感乳房胀痛。LMP:2016年8月1日,孕1产1。

刻下:经期第6天,小腹冷痛,手足冷,纳可,耳鸣,无头晕头痛,寐安,小便尚可,大便质稀,一日一解,舌质黯,苔薄白,脉像弦紧。中医诊断为：癥瘕；痛经,证型为冲气上逆,瘀血内阻。以平冲降逆、化瘀通络消癥为治疗大法。组成：桂枝、白芍、当归、小茴香、川芎、薏苡仁、鹿角霜、巴戟天、五灵脂、浙贝母、仙灵脾各10g，血竭1g，生蒲黄、丹皮、甘草各6g,降香、沉香、水蛭各3g，共7剂,煎服时应注意：血竭研末冲服,沉香须后下,生蒲黄包煎。

二诊：经间期就诊,患者自诉偶有小腹胀痛,与情绪有关,心烦,四肢怕冷,二便平,舌质黯、苔薄白,脉弦涩。拟上方加柴胡6g,郁金、丹参、桃仁、茯苓各10g。共7剂。

三诊：于经前7天就诊,诉经前双侧乳房胀痛减轻,小腹稍感疼痛,舌黯,苔薄白,脉沉弦涩。方药:桂枝、白芍、五灵脂、浙贝母、薏苡仁、鹿角霜、丹参、郁金各10g,降香、沉香、水蛭各3g,血竭1g(研末冲服),生蒲黄、丹皮、甘草各6g,7剂,其中沉香宜后下,生蒲黄须包煎,水煎2次,分2次温服。如此法服用3个月后,患者经期腹痛及经期腹壁处疼痛均减轻,于2017年2月5日于江西省妇幼保健院复查彩超提示：腹部切口处未见明显异常回声。后继续随访3个月,随访期间腹壁处疼痛明显减轻。

按语：患者因剖宫产术后感腹壁切口包块,且月经期感包块疼痛伴进行性加重,并有痛经,由彩色多普勒超声及异位灶病理提示,可诊断为子宫内膜异位症,患者就初诊前行手术治疗,但3年后复发,患者难以忍受手术及经期疼痛之苦,此期间仅使用止痛药以缓解症状,严重影响生活。梁师在前人的基础上,提出冲气上逆、瘀血内阻的新病机,提出了平冲降逆,化瘀通络的治疗法则。故此医案中使用桂枝平冲降逆、散寒止痛；用白芍以疏肝理气、缓中止痛,两药配伍,敛冲降逆、缓急止痛；水蛭有"逐恶血瘀血、破血瘕积聚”之功,其嗜血通络,以除"离经之血”；生蒲黄、五灵脂,此两药配伍,可以使活血散瘀通脉、止痛止血的效力明显增强；血竭,有"止痛,破积血,金创生肉”之功效,其既可散瘀,

又能止血,故止血而不留瘀,且一定的止痛作用。郁金、柴胡以疏肝郁,助血行,止腹痛。本病案中,据患者症状,标本同治,平冲降逆,温经散寒,化瘀通络消癥,使腹壁子宫内膜异位包块消失,痛经症状明显减轻。