大柴胡汤加减治疗脂溢性皮炎验案举隅

★ 陈祥华 刘启鸿 蔡华珠

(1.福建中医药大学中医学院 福州 350122；2.福建中医药大学附属第二人民医院 福州 350003)

脂溢性皮炎(Seborrheic Dermatitis，SD) 也称脂溢性湿疹，是发生在皮脂溢出部位的一种慢性丘疹鳞屑性、浅表炎症性皮肤病，好发于头面、躯干等皮脂丰富区，成人和新生儿多见，可伴有不同程度的瘙痒[1]。临床表现为初起为毛囊性丘疹，逐渐扩大融合成红斑，被覆油腻鳞屑或痂，可出现渗出、结痂和糜烂并呈湿疹样表现，严重者皮肤呈弥漫性潮红或者显著脱屑，亦称为脂溢性红皮病[2]。现代医学治疗大多以外治法为主，使用的激素类药膏，副作用较大，且脂溢性皮炎有慢性反复倾向，治疗后易复发。受益颇多，现将治疗脂溢性皮炎的验案分享如下，蔡华珠略加总结，以飨同道。

1 大柴胡汤方义

大柴胡汤出自《伤寒杂病论》，是治疗少阳阳明合病的代表方。方中重用柴胡为君，疏解少阳之邪。臣以黄芩清泄少阳郁热，与柴胡相伍，和解清热，以解少阳之邪。轻用大黄、枳实泻热通腑，行气破结，内泻阳明热结，亦为臣药。芍药缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，合枳实能调和气血，以除心下满痛；半夏和胃降逆，辛开散结；配伍大量生姜，既增止呕之功，又解半夏之毒，共为佐药。大枣和中益气，与生姜相配，调脾胃、和营卫，并调和诸药，为佐使药。诸药合用，既不悖少阳禁下原则，又可和解少阳、内泻热结，使少阳与阳明之邪得以分解[1]。

2 大柴胡汤治疗脂溢性皮炎验案举隅

2.1 案例一 陈某，女，22岁，就诊于福建省第三人民医院，2016年05月22日初诊，主诉为面部发红3年有余。由于患者为年轻女性，该症影响其外在形象及生活质量，深受其扰，曾求诊于西医，诊断为脂溢性皮炎，经西医治疗无明显效果。患者不愿长期使用激素进行后续治疗，故求诊于中医。刻下：面部通红，早晨为甚，伴见丘疹，被覆油腻鳞屑，伴有便秘，4～7日一行，质硬难解，平素急躁，嗳气太息，口苦咽干，寐时多梦，小便尚可，知饥纳可，舌质淡红，边有齿痕，舌苔白腻，右脉弦数，左脉细数。中医诊断为面游风，辨证为肝郁气滞，脾胃湿热证，治以和解少阳，内泻热结，予以大柴胡汤加减。方药：柴胡15g，黄芩12g，白芍15g，半夏9g，枳实15g，大黄6g后入，大枣4枚剥，生姜3片，白术30g。7剂，水煎服，日2次。并嘱其清淡饮食，适当运动，保持心情舒畅。

2016年05月29日二诊，患者面红减退，转为淡红，丘疹、脱屑减轻，大便2～3日一行，质稍软，口苦咽干、睡眠等较之前缓解，时有心烦。守原方不变，虑其泻下必伤正气，故加党参30g以顾护脾胃，7剂，水煎服，日2次，继续嘱其生活调理。

2016年06月05日三诊，患者面红已基本消退，皮疹、脱屑已不明显，大便质软，1～2日1行，口苦咽干、睡眠、心烦等较前明显改善，为巩固治疗，效不更方，续守上方7剂。

1月后电话随访，患者自述面红已不明显，皮疹、脱屑全无，排便通畅，口苦咽干已无，睡眠大为改善，较之既往，已甚为欣然。

按：中医学中将皮肤的颜色分为青、赤、黄、白、黑5种，分别对应五脏。《素问·脉要精微论》中言：“夫精明五色者，气之华也，赤欲如白裹朱，不欲如赭……五色精微象见矣，其寿不久也。”五脏之气外发，五脏之色可隐现于皮肤之中，是为常色。当脏腑有病时，则可显露出相应的异常颜色，是为病色。赤色，主热证，面色红赤，多因热迫血行，面部脉络扩张充盈所致满面通红、目赤，为实热证，因热性炎上，血行加速而充盈于面，可见于脏腑火热炽盛或外感邪热亢盛患者[3-4]。

结合既往病史，该患者有多年便秘史，平素燥屎内结，阳明热结较甚。《灵枢·经脉》言：“胃足阳明之脉，起于鼻之交頞中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口，环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅。”可知足阳明胃经其于鼻翼旁，由面部开始向下循行。阳明热邪循经上炎，至面部，使脉络扩张充盈，故可见面赤。且足阳明胃经循行时间为辰时，即上午7点至9点，此时阳明经脉气血充足，故面红以早晨为甚。同时，患者舌边有齿痕，舌苔白腻，可知亦有湿邪，湿热蕴结上蒸，故可见面部油腻。患者夜寐不安则是由于邪热内扰心神，心神不安所致。

《伤寒论》263条中说：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”265条有言：“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳。”少阳病的诊断但见一证便是，不必悉俱，今患者症见口苦、咽干、脉弦细，心烦等，可知其病变部位亦在少阳。

故本病应为少阳与阳明合病，病机为少阳枢机不利，阳明腑实结聚，治法当和解少阳，内泻热结，方用大柴胡汤。患者舌苔白腻，边有齿痕，可知体内兼有湿邪，故再加上白术，健脾益气，燥湿利水。

2.2 案例二 张某，男，32岁，就诊于福建省第三人民医院，2016年10月9日初诊，主诉为全身皮肤瘙痒伴脱屑6日。刻下：全身皮肤瘙痒，脱屑，油腻，伴便秘1周，胸胁胀闷不适，心烦不寐，小便色赤，舌红苔黄腻，脉沉实有力。中医诊断为白屑风，辨证为肝胆湿热，阳明腑实证，西医诊断为脂溢性皮炎，治以清热祛湿，疏肝理气，予以大柴胡汤加减。方药：柴胡15g，黄芩12g，白芍15g，半夏9g，枳实15g，大黄9g后下，栀子9g，黄柏15g，车前子15g，5剂，水煎服，日2次。

2016年10月15日二诊，患者皮肤瘙痒、脱屑减轻，大便已通，质软，胸胁胀闷，心烦不寐均大为缓解，故守原方不变，7剂，水煎服，日2次。

1周后电话随访，患者自述皮肤瘙痒、脱屑已无，面部油腻已改善，排便通畅，诸症皆去。

按：《伤寒论》103条：“太阳病，过经十余日，反二、三下之，后四、五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止、心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”与104条：“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利；今反利者，知医以丸药下之，此非其治也，潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒消汤主之。”可总结出大柴胡汤证的主症有往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解。其辨证要点除少阳病主症外，主要为大便不解，心下痞硬或满痛。该患者的现症中最突出的症状便是大便不解，再结合其少阳病见症，可一一对应辨出其证。

2.3 案例三 刘某，女，41岁，就诊于福建省第三人民医院，2017年4月15日初诊，主诉为四肢皮肤发红瘙痒2周余。刻下：四肢伸部有大片红色斑块，因搔抓而糜烂，形似湿疹，便秘，质硬难解，近日食甜辣食物较多，食欲不振，口干口苦，舌红苔黄腻，脉细数。中医诊断为白屑风，辨证为脾胃湿热，阳明腑实证，西医诊断为脂溢性皮炎，治以清热化湿，泻热通便，予以大柴胡汤加减。方药：柴胡15g，黄芩12g，白芍15g，半夏9g，枳实15g，大黄9g后下，大枣4枚剥，生姜3片，薏苡仁20g，地肤子12g，蛇床子12g，黄柏12g，7剂，水煎服，日2次。嘱其禁食辛辣甜腻之品，清淡饮食。

2017年4月23日二诊，患者四肢红斑色淡，破溃结痂，大便1～2日一行，质软，食欲渐复，口干口苦均改善，故守原方不变，7剂，水煎服，日2次。

1周后电话随访，患者自述四肢红斑已无，皮损消退，大便畅通，一日一行，食欲恢复，口干口苦均大为改善。

按：脂溢性皮炎由于部位和损害的不同，临床表现也有诸多差别，本例中的患者的症状就发于四肢，且因搔抓糜烂，外形似湿疹，容易误诊，需结合病史及临床症状加以鉴别。患者平素喜食肥甘厚腻之品，胃肠湿热较甚，现兼有大便不通，阳明热结，湿热熏蒸于四肢皮肤，故出现红斑瘙痒。

3 小结

临床上也有许多医家使用大柴胡汤治疗皮肤病并取得较好的疗效。林俊华[5]使用大柴胡汤加减治疗带状疱疹、痤疮、脂溢性皮炎、酒皶鼻等均取得了满意的效果。孟旭等[6]研究显示，大柴胡汤在皮肤科应用较广，凡病发于胸胁或脂肪代谢方面的皮肤病伴有情志不遂和便秘者，其病机与之相合，临床上均可用之。

凡治皆“因证立法，因法处方”，对于疾病的治疗，蔡师巧用六经辨证，审慎精细，论治用药轻灵，力道专一，直达病灶。对于一些发作有时间规律的疾病，如案例1中面红以早晨为甚的规律，可从经脉的循行时间来考虑。正如张仲景在《伤寒论》中也很重视定时发作的疾病，多次提及“发作有时”。脾胃为后天之本，气血生化之源，临床用药时要勿忘脾胃，时时顾护脾胃，尤其是运用泻下药物时更应注意，防止过下伤中。

临床疾病复杂多变，如案例1中患者舌质淡红，边有齿痕，舌苔白腻，与常见大柴胡汤证患者的舌质红苔黄并不相称，且面红等皮肤症状也非大柴胡汤证的主证，此时我们应该选对关键的切入点，即少阳病主症——口苦咽干、心烦、脉弦细，以及兼症中的大便不解。这既需要对于经典条文的熟练掌握，也需要有充足的临床经验，才能在诸多复杂症状中抓住最主要的症状，并排除干扰症状。

仲景方素有“众方之祖”之称，其方药历来为医家所尊崇，如辨证准确，常效如桴鼓。蔡师根据《伤寒论》中对大柴胡汤证的论述，精准辨证，疗效明显，再一次证明了经方的疗效。中医思维的核心之一就是辨证论证、辨方论治，我们只有掌握了它们，面对复杂多变的疾病，才能做到融会贯通，以不变应万变，正如徐灵胎所言：“盖方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化而应用不爽，此从流溯源之法，病无遁形矣。”