“血不利则为水”理论在妇科常见病治疗中的应用

★ 边秀娟

(福建中医药大学 福州 350108)

“血不利则为水”出自于《金匮要略·水气病篇》：“寸口脉沉而迟……男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。”仲景从血与水之间的关系阐述了血瘀致水的病机，明确指出血分和水气是相互影响的。《素问·经脉别论》云 ：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱。”指出血与津液同源于饮食水谷。正如《灵枢·决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血。”生理上，津血同源；而病理状态下，血与水既可以是病理产物，也可以是致病因素，更可相因为病。诚如《灵枢·百病始生》所云：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”唐容川《血证论》亦云：“血病不离乎水，水病不离乎血”，“血积既久，其水乃成”，“又有瘀血流注，亦发肿胀者，乃血变成水之证”[1]。治疗方面强调“凡调血，必先治水，治水即以调血”。由此可见瘀血内阻能够导致水肿的发生，而水气内停可以引起瘀血阻滞，活血可以促进利水、利水可以促进活血，水血并治有利以提高临床疗效。张仲景《金匮要略》妇人病三篇中诸多疾病体现了“血不利则为水”这一学术思想，笔者在临床实践中亦深刻认识到妇科虽多血症，治疗中常以调血为主要治法，但血水同治法不可忽视 。

1 腹痛

《金匮要略·妇人杂病脉证并治》载有腹痛一病，原文曰：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”临床急慢性盆腔炎患者常见此症。中医古籍中无盆腔炎之名，根据其临床特点，可散见于“妇人腹痛”“癥瘕”“不孕”“带下病”等病证中。《金匮要略》中的记载可理解是有关盆腔炎临床症状的最早论述。慢性盆腔炎的主要病理特点是瘀、滞、湿、热、虚[3]。血瘀是慢性盆腔炎的主要病机，炎症到了慢性期时，结缔组织增生，形成类似癥瘕性血瘀；滞为气滞，一方面与血瘀有关，血瘀必阻气，另一方面与肝郁脾弱有关，情志不畅，肝郁气结；慢性盆腔炎时，湿热虽渐解，但仍存在；病程日久，耗伤气血，虚实夹杂。因此治疗该病当以活血调肝，健脾渗湿为主，当归芍药散为有效方剂。方中重用芍药养血活血，缓急止痛，当归助芍药补养肝血，川芎活血行气；泽泻用量亦较重，意在渗利湿浊，茯苓、白术健脾除湿，方中三血药与三水药配伍恰到好处，肝脾同调，血水同治。

2 癥瘕

妇人下腹结块，伴有或胀、或痛、或满、或异常出血者，称为癥瘕。该病的发生，主要是由于机体正气不足，风寒湿热之邪内侵，或情志因素、房室所伤、饮食失宜，导致脏腑功能失常，气机阻滞，瘀血、痰饮、湿浊等有形之邪凝结不散，停聚下腹胞宫，日月相积，逐渐而成。由于病程日久，气、血、痰、湿互相影响，故多互相兼夹为病。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》曰：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害?所以血不止者，其癥不去也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”明确提出桂枝茯苓丸是该病的主治方，方中桂枝、芍药通调血脉，丹皮、桃仁活血化瘀，茯苓渗湿利水。全方在配伍上明确体现了治血先治水的特点，具有化瘀消癥、渗利水湿的功效。西医学的子宫肌瘤、卵巢囊肿、盆腔炎性包块、子宫内膜异位囊肿及陈旧性宫外孕血肿等，可参考本病辨证治疗。临床常见病子宫内膜异位囊肿在B 超下的形态，其内为粘滞囊性物，为有形之瘀血包裹无形之水湿聚集而成，恰与本病湿瘀互结的病机相合。治疗时可酌加三棱、莪术、鳖甲、牡蛎等软坚散结，伴有积液者加泽泻、益母草、薏苡仁等渗利水湿。

3 痛经

痛经是以经期或经行前后出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥为主症的病证，严重影响患者的生活质量。宋代《妇人大全良方》认为该病有因于寒者，有气郁者，有血结者。《景岳全书·妇人规》云：“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒凝，或因血滞，或因气滞；虚者有因血虚，有因气虚”[2]。证之临床，该病实证多而虚证少。寒凝血瘀气滞是其最常见病机，温经汤是治疗该病的有效方剂。方中吴茱萸大辛大热，桂枝辛甘而温，二者合用，温经散寒，温通血脉；当归、川芎、丹皮、阿胶活血祛瘀，养血调经；芍药除血痹、利水道；生姜、半夏散寒涤痰化饮，降逆和胃，调畅气机；人参、甘草甘温补虚；麦冬养阴润燥清虚热，并监制诸药之温燥；诸药合用温经散寒，化瘀止痛。笔者在临床使用该方时，宗“血不利则为水”之旨，常配伍茯苓，苓桂配伍，不仅通阳化气利水，加强利水之功，且茯苓还有安神之效，缓解因疼痛引起的焦虑不安，疗效确切。

4 带下过多

带下过多是指带下量明显增多，色、质、气味异常，或伴有局部及全身症状者，本病以湿为主因。肾为水脏，主五液，开窍于二阴，又主蛰藏，与任脉相系。任主诸阴，其脉起于胞宫，故肾、任脉、胞宫三者关系十分密切。若素体肾气不足，下元亏损；或房劳多产，伤及肾气；或年老体衰，久病及肾，致肾阳不足，蒸腾失司；或命门火衰，火不生土，脾失健运，以致寒湿内生，损伤任带，而发为带下病。此外，精关不固，封藏失职，启闭无权，精液下滑，亦可发生带下病。正如《景岳全书·妇人规》云：“白带出于胞宫，精之余也。”《女科经纶·带证》引缪仲淳云：“带下如鸡子清者，脾、肾虚极也。”临床见带下量多，绵绵不断，质稀如水，伴腰酸如折、形寒肢冷、小便清长等证者，可采用真武汤化裁治疗。方中炮附子辛热，温补肾阳，使水有所主；白术甘温，健脾燥湿，使水有所制；生姜辛温，宣发肺气，使水有所散；茯苓淡渗，走膀胱，佐白术健脾；芍药活血脉，利小便。全方从三脏两腑着眼，温阳散寒，除湿止带。笔者在临床使用中，常酌加牛膝、泽兰、赤芍等活血药，取得了较好疗效。

5 病案举例

患者郑某，42岁，已婚，2017年6月10日初诊。月经紊乱1年，停经3月。患者自述近1年来无明显诱因出现经期推后，或40余天一至，或2～3月一潮，经量少，色淡质薄，夹血块，平素腰骶酸痛，畏寒喜暖，夜尿频多，大便稀溏。诊见：面色晦暗，面目虚浮，双下肢轻度浮肿，按之没指，舌紫暗、边有齿痕，苔白润，脉沉缓。曾作B超检查子宫、附件均无异常，尿常规及尿HCG检查均阴性。诊断：月经后期，证属阳虚水泛，胞脉阻滞不畅。治以温阳化气，活血利水。方用真武汤加味。处方：炮附子10g，赤芍15g，茯苓15g，白术10g，淫羊藿10g，巴戟天10g，益母草20g，当归10g，泽泻10g，党参20g，牛膝15g，川芎9g。每天1剂，水煎服。6月17日二诊：服前方5剂后月经来潮，经量较前稍有增多，色淡质稀，夹血块。仍小腹坠胀，腰骶酸痛。下肢浮肿稍减，大便溏，面色晦暗，舌淡暗、苔薄白，脉沉缓。治以温经散寒，活血通经。方用温经汤加味。继服5剂。6月24日三诊：月经已净，肿势尽退，大便成形，小便畅利，舌淡、苔薄白，脉缓。予金匮肾气丸1丸口服，每天2次，终月服用。次月月经按时来潮，色量均可，浮肿未发。按：本例为阳虚水气内停，导致瘀血阻滞，冲任不畅之候。其浮肿为肾阳虚衰，气化不利之象，因水液内停，影响营血流行，即停水阻滞血道而致月经迟迟未至。病在气分，而又不尽在气分，血水两兼，但以气分为重。

诚如《金匮要略》所云“先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其经自下。”治疗以真武汤化气利水为主，水肿消则经顺， 即所谓不治血而血自行。