协同治理视角下医疗纠纷人民调解机制的完善研究

王海燕

新乡医学院管理学院，新乡，453003

随着医疗纠纷的逐年增多，医患冲突时有发生，现有医疗纠纷的解决途径(医患双方自行协商、行政调解、诉讼)显然不能满足现实需要。我国自2005年起多地引入人民调解来化解医疗纠纷，据统计，截至2014年5月，全国共建立医疗纠纷人民调解组织3396个，人民调解员2.5万多人，2014年共调解医疗纠纷6.6万件，调解成功率达85%以上[1]，可见医疗纠纷人民调解在缓和医患冲突、化解医疗纠纷方面取得了显著成效。2013-2017年，我国医疗纠纷总量仍处于高位水平，医患暴力冲突仍居高不下，仅2014年法院审结暴力杀医、伤医等案件已达155件[2]。为妥善化解医疗纠纷，国务院颁布了《医疗纠纷预防和处理条例》，其中明确规定县级以上人民政府应将医疗纠纷预防和处理工作纳入社会治安综合治理体系，建立部门分工协作机制，为多元协同治理医疗纠纷提供了法律依据。因此，从协同治理的视角探讨医疗纠纷化解机制，对构建和谐医患关系，促进我国医疗卫生事业的健康发展有重要的现实意义。

1 医疗纠纷多元协同治理的可行性

1.1 协同治理相关概念

协同治理是一种由政府部门主导, 社会组织、市场主体、公民团体等多种要素协同参与社会事务的公共管理模式[3]，其理论基础是自然科学领域的系统协同论和社会科学领域的治理理论。协同学是研究普遍规律支配下的有序的、自组织的集体行为科学[4]，协同不仅包括多个主体之间的合作、协调，还包括多主体之间的竞争、冲突与博弈[5]；治理的对象或内容是公共事务，其目的在于维护和增进公共利益，且其主体是多元的，治理的基本方式是协调与合作[6]。协同治理就是把协同学的原理运用到社会治理领域中，从协同学的角度去研究治理，考察在治理过程和治理体系中多元主体之间的协同效应及其影响，即针对一定社会领域的公共问题或公共事务，国家、市场、社会和公民等多元主体参与治理过程，并注重发挥相互之间的协同作用，形成治理的协同效应，进而实现治理目标的过程[5]。

1.2 医疗纠纷多元协同治理的可行性

医疗纠纷的治理涉及卫生行政部门、司法行政部门、公安机关、财政部门、民政部门、保险监督管理部门、保险公司、医调委、医患双方等多个主体。各级政府部门参与医疗纠纷综合治理是其职责所在；医疗责任险具有很大的潜在发展空间，从长远看，随着医疗机构投保率的增加和医务人员执业水准的提高，保险公司的盈利空间将逐渐增大，其参与的积极性必然会大大提高；而医调委由于自身公益性和非趋利性，一般基于公益性动机参与医疗纠纷化解；医患双方基于当事人的身份和自身利益，会主动参与医疗纠纷的化解。

同时，全国多地十多年的实践为建立较为成熟的多元主体协同治理医疗纠纷提供了宝贵的经验和基础。如由专业行业协会调解的“北京模式”，由专职医疗纠纷人民调解委员会调解的“上海模式”，人民调解委员会与保险公司合作处理的“宁波模式”等，这些地方无一例外结合本地实际情况，制定地方性条例或办法，规定卫生行政、公安、司法等多部门分工协作，各地因地制宜的做法有效化解了医疗纠纷，为建立更具有普适性和科学性的多元主体协同治理机制提供了实践基础。

2 目前医疗纠纷人民调解机制中存在的问题

2.1 多部门协同衔接工作缺乏具体规定

医疗纠纷的治理涉及若干个部门，在不同阶段实现多部门治理工作的无缝衔接关系到整体治理的有效性。虽然《医疗纠纷预防与处理条例》对多元主体的职责作出了明确分工，但对各主体之间的协作配合和衔接工作仍缺乏明确具体规定。相关部门在医疗纠纷处理中出于各自利益考虑，不积极配合、甚至拒绝与其他部门协作，出现问题时又互相推诿，影响有关部门参与治理的积极性和治理的整体效果；此外，医疗纠纷治理的结构性框架缺乏必要调试和维护，不能及时跟踪和处理共性问题，无法从总体上把握改革及完善方向[7]。

2.2 缺乏科学的监督和评估标准

在当前医患互不信任，双方关系紧张的背景下，医疗行为的专业性、复杂性导致医疗纠纷的处置与化解异常复杂和繁琐；同时多主体协同治理涉及多部门之间的分工与协作，任何环节都会影响医疗纠纷的整体治理效果。因此，一个明确、科学的评估标准的缺乏，将难以判断各地医疗纠纷协同治理的效果，无法改进和完善现有医疗纠纷治理机制。

3 完善医疗纠纷人民调解机制的措施

3.1 加强多主体间的协作，完善衔接机制

在当地人民政府主导下，定期召开联席会议，安排不同阶段参与主体的职责衔接任务，各主体代表对工作中的经验和问题进行充分沟通与协商，为医疗纠纷的协同治理提供决策平台。

3.1.1 医疗纠纷预防阶段：医疗机构、医调委、卫生行政部门之间的协作。医调委将有代表性的典型案例反馈给卫生行政部门，卫生行政部门组织医疗机构、医学专家等充分讨论，总结经验教训，反馈给各级医疗机构，并使其在医疗技术、医院管理、服务态度、设施等方面加以改进，防范医疗纠纷的发生；同时，医疗机构做好医疗纠纷应急预案，以应对医疗纠纷的发生。

3.1.2 医疗纠纷处理阶段：医疗机构、医调委、公安部门、司法部门、保险公司等之间的协作。各医疗机构设负责医疗纠纷人民调解的联络员，以保证医疗纠纷发生后能及时联系医调委。医疗机构、医调委、公安部门要保持密切联系，医务科工作人员和联络员保证及时出现在医疗纠纷现场，共同将患者的不良情绪引导至法律允许的解决轨道上，告知患者依法可采取的解决办法和程序等。医疗机构的联络员负责将医疗纠纷引导至医调委解决，公安机关负责维护医疗秩序、防止医疗纠纷的进一步恶化。对于复杂的医疗纠纷，当地医调委应及时出现在医疗纠纷现场，主动介入医疗纠纷的调解工作，封存现场和资料、做好调查取证等工作。

司法行政机关与卫生行政部门联合建立医疗纠纷人民调解与信访工作的对接机制，将适合调解的“涉诉涉访”医疗纠纷转交医调委解决。医患双方自行协商不成功的医疗纠纷由医疗机构联络员引导至医调委调解解决。对于参加医疗责任保险的医疗机构，医调委应在第一时间告知保险公司，使其全程参与医疗纠纷人民调解过程，如有异议可与医调委进行沟通，确保患者能及时得到足额赔偿。医调委应依法调解，分清医患双方的责任，以责任定赔偿，防止调解目地的异化；同时，定期汇报纠纷发生和处理情况，将有医疗过失的医疗机构及其医务人员上报交由卫生计生部门追究相应法律责任，对涉嫌犯罪的移交司法部门处理，追究其刑事法律责任。

3.1.3 医疗纠纷调解结束阶段：医调委与司法部门的协作。医患双方在医调委主持下达成调解协议能及时履行的，在卫生行政部门的监督下，由保险公司或医疗机构及时履行；若不能及时履行，医调委可当场询问医患双方是否同意司法确认，若都同意可在司法确认委托书上签字，医调委携带医疗纠纷调解协议、司法确认委托书等相关资料到法院进行司法确认工作，及时固定调解结果。有条件的地方可设立巡回法庭专门负责医疗纠纷的处理工作，对于调解不成功案件，可直接转至巡回法庭解决；对于未设巡回法庭的地方，医调委应引导医患双方到有管辖权的法院提起诉讼，避免将医患冲突能量重新推向社会或医疗机构。

3.2 建立医疗纠纷协同治理的绩效评估指标体系

医疗纠纷的协同治理是一个系统工程，各主体既要分工协作又要互相监督和配合，应建立相应的监督和评估体系。不仅要对具体执行机构(医调委)的工作进行评估，还要对参与医疗纠纷预防与调处的多部门工作进行监督和评估，通过建立一套医疗纠纷治理绩效评估指标体系，分析最终治理效果与预期效果之间的差距及原因，有利于进一步完善优化治理路径和模式，更好地为预防和化解医疗纠纷服务。

3.3 充分利用医患冲突的正能量，建立案例数据库

医疗纠纷若不及时处理，往往会导致医患冲突，给医患双方及社会带来很大危害，但科塞认为社会冲突在不涉及核心价值的前提下具备正功能，它是社会变迁的动力，主要体现在激发新规范的建立、促进新组织的诞生等方面[8]。因此，卫生行政部门应负责收集汇总典型且有价值的案例，定期组织相关医学专家、医院管理人员进行深入分析探讨，剖析其成因并总结经验教训，逐步建立完善案例数据库，供全国医疗机构共享，同时将吸取的经验制度化、法制化，形成治理医疗纠纷的长效机制。此外，政府应鼓励医患双方通过建立维权组织、医师协会加强行业自律和职业道德教育、患者群体建立自己的维权组织，平衡医患关系中信息不足、费用不足等劣势。