釉质酸蚀剂用于楔状缺损修复对患牙预后的影响

高莹

楔状缺损是牙齿唇颊侧颈部硬组织发生缓慢消耗所致的缺损，由于缺损形状常呈楔形而得名[1]。目前临床上对于楔状缺损的治疗方法主要是复合树脂修复技术，但是由于病损形成原因复杂，牙齿颈部应力集中，缺损形状固位力差，充填物周围环境复杂等原因，使得粘接修复成为治疗中的难点[2，3]。

自酸蚀粘接剂是对牙本质进行酸蚀处理及粘接的粘接剂，上世纪90年代3M 公司率先提出了“牙本质处理”及“湿粘接”概念，而后自酸蚀粘接剂开始应用于临床。发展至今，临床上使用的大部分自酸蚀粘接剂为第六代或第七代粘接剂，具有同时酸蚀牙本质及牙釉质的功效，在大多数树脂充填患者中可省去釉质酸蚀的步骤，具有高效、便捷、酸性温和、术后敏感性低等优点，很受临床医师欢迎。而釉质酸蚀剂一般为30%～35%的磷酸凝胶，因其酸性浓度高，对于矿化程度较高的牙釉质具有良好的处理效果，但因使用时可能对术区周围牙龈或口腔黏膜造成伤害，且术后患牙敏感性增高等原因在临床上使用频率日减。而楔状缺损作为特殊的牙体缺损，其窝洞壁牙釉质所占面积较大，若不能完善处理牙釉质，制备出适合粘接的洞壁表面，必会影响其治疗效果。

本研究对比分析釉质酸蚀剂+自酸蚀粘接剂+复合树脂修复方式与临床常用的自酸蚀粘接剂+复合树脂修复方式用于楔状缺损治疗的疗效及牙齿敏感情况，观察釉质酸蚀剂对楔状缺损修复效果的影响。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取我院口腔科2017年12月～2018年6月进行下颌第一/二前磨牙楔状缺损修复的患者40 例，其中男23 例，女17 例，共79 颗患牙。

纳入标准：①首次进行楔状缺损修复，且牙髓活力正常，治疗前未曾出现明显牙髓刺激症状；②缺损深度为牙釉质层或牙本质浅层；③患牙牙周无明显急性炎症，无牙龈红肿、牙齿松动等；④患牙位于牙列内，局部无拥挤、扭转或覆合覆盖异常等造成异常应力集中的因素；⑤患者为理解能力正常的成人，可以按照医嘱完成改善刷牙方式、去除不良咬合习惯等术后护理。

1.2 材料35%磷酸凝胶（釉质酸蚀剂，德国，贺利氏），3M Single bond TM Universal 自酸蚀粘接剂，3M Z350XT 纳米树脂。

1.3 方法将79 颗患牙随机分成实验组和对照组，实验组40 颗，对照组39 颗。于口内排龈后去除缺损处的食物嵌塞、被污染的牙体组织，并用低速球钻暴露新鲜牙体组织，实验组使用35%磷酸凝胶酸蚀釉质30s，酸蚀本质15s，冲洗并吹干，牙本质处可适当保持湿润避免过于干燥；对照组不进行釉质酸蚀处理。随后两组均采用3M Single bond TM Universal 粘接剂处理牙面，再使用3M Z350XT 纳米树脂充填，磨光。

1.4 评价标准

1.4.1 治疗效果评价 术后7d、3 个月、12 个月回访。成功：充填体未脱落或破损，边缘密合，无变色、着色或仅轻度非龋性着色，无继发龋、牙髓炎、根尖炎，无牙周问题。失败：充填体脱落或破损，边缘欠密合，明显变色或出现继发龋、牙髓炎、根尖炎等。

1.4.2 术后牙齿敏感评价 术后7d、1 个月、3 个月回访。Reye 评价标准[4]：A 级为不敏感；B 级为一过性敏感，刺激去除后敏感消失；C 级为敏感，刺激去除后敏感仍持续一段时间。

1.5 统计学分析采用SPSS 23.0 软件进行数据分析，计数资料进行多变量卡方检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较实验组术后7d、3 个月、12个月均无充填物脱落现象，术后3 个月时有1 例患牙边缘不密合，术后12 个月时新发2 例患牙充填物缺损。对照组术后7d、3 个月时未见充填物脱落，术后12 个月时有4 例患牙充填物脱落；术后7d 发现1 例充填物边缘变色，术后3 个月时有4 例患牙边缘不密合，术后12 个月时新增4 例患牙充填物边缘缺损。两组治疗效果比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患牙治疗失败比较（n）

2.2 两组术后患牙敏感性比较术后7d、1 个月时，实验组出现术后敏感症状（C 级）的患牙比例显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后3 个月时，两组患牙敏感性差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患牙术后敏感性比较（n）

3 讨论

楔状缺损的临床修复由于多种原因而无法得到长久的疗效保证，因此，在临床中不断进行尝试以延长充填物的保留时间，提高治疗成功率。由于牙本质浅层以表的楔状缺损洞壁组成中除牙本质外牙釉质也是十分重要的组成部分，故作者在临床中尝试引入牙釉质酸蚀处理操作，以强化充填前牙面处理效果，从而提高楔状缺损治疗的成功率。

从本研究结果可以看出，在自酸蚀粘接剂处理前使用牙釉质酸蚀剂强化牙体组织的处理效果，可以显著提高楔状缺损治疗成功率，但在术后短期内也引起了患牙敏感的术后反应，其原因可能与釉质酸蚀剂的牙髓刺激效应有关[5]。尽管在长期随访中显示上述一过性敏感症状倾向缓解，但仍有部分患牙术后长期存在敏感症状，因此在临床处理楔状缺损时，需根据洞底与牙髓腔的解剖学关系选择是否使用釉质酸蚀剂处理洞壁牙体组织。因深度对于充填体固位本是有利因素[6]，故深达牙本质深层的楔状缺损患牙在修复时可借助洞型深度增加固位力，为减少对牙髓的刺激因素可不使用釉质酸蚀剂，治疗效果仍需临床进一步检验。

此外，本研究所纳入的楔状缺损患牙均为龈上或平龈水平，同时借助排龈手段，最大程度地减少了龈沟液对于粘接效果的影响[7]。龈沟液的存在不仅使窝洞干燥变得困难，同时其中含有丰富的IL-6、TNF-α 等细胞因子，使充填物边缘不易清洁，影响充填物的长久固位。且当楔状缺损龈方边缘深达龈下时，普通树脂充填术并非首选方案，应结合缺损龈下的深度考虑根面树脂充填及膜龈手术等手段，恢复牙体外形的同时解决临床牙冠过长带来的美学问题。

与此同时，目前针对充填前牙体组织的处理出现许多新理念、新技术，如激光处理牙体表面、激光牙体预备、使用新一代选择性酸蚀剂等，均不同程度增加了楔状缺损治疗成功率[8]。如Er：YAG 激光因其良好的光学特性和热效应，对口腔内的软硬组织都具备切割功效，且应用于牙体预备可有效去除玷污层并封闭牙本质小管，减少渗出，增强粘接效果[9]。借助上述优点，朱文昊等[10]将Er：YAG 激光应用于龈下楔状缺损的治疗中，并取得了较好效果。尽管如此，龈下楔状缺损的充填治疗仍存在很大争议，因为充填物破坏了龈沟内的微生物环境，对于患牙的远期预后仍不能判断，尤其对患者牙周健康的维护提出了很大挑战，因此，龈下楔状缺损的治疗方案仍是今后研究的难点。