关于“医患沟通”课程考核方式的反思*——以某医科大学临床医学专业为例

黎志敏 蒋川 王贵勤

一、“医患沟通”课程与考核方式

（一）“医患沟通”课程

“医患沟通”是为临床医学专业大四下学期的学生开设的一门课程，它属于医学伦理学、医学心理学、人际沟通学、卫生法学与临床医学相结合的课程。由于学生已经掌握了医学本科阶段大部分基础医学和临床医学理论知识，因此开设该课程的主要目的，是培养和锻炼学生与患者的交流过程中，能够围绕疾病诊断、治疗、康复和患者回归社会等诸多环节，合理运用人际沟通学的知识和原理，在明确医生和患者角色的需求与特点、卫生法律规范和患者人文关怀等基础上，做到恰如其分地医患沟通。基于此，本门课程对学生的考核重点就是通过学生和患者的实际沟通交流，来检验和考查学生是否能够将课堂学习的知识融会贯通，是否具备了实际的沟通能力和水平。

（二）“医患沟通”课程内容与考核方式

该门课程共36学时，分为总论和分论两大板块。首先是总论部分，包括医患沟通的背景、目的和意义，医患沟通所涉及的人际沟通学原理，医生和患者角色的特征和需求，医患之间沟通的方法和途径等内容，大约需要15学时。其次，分论部分内容，有大约21个学时；其中一个章节的主要内容，便是围绕临床科室的疾病，以临床上主要科室的常见病和多发病诊断、治疗、康复和患者回归社会的沟通为主线展开。在授课环节上，首先是科室主要的疾病社会原因、特征，患者有什么特殊的生理与心理需求等相关内容讲解，然后就由学生在教室进行医患沟通的情景模拟和角色扮演练习。

因此，本门课程的考核方式，不宜采用期末出一套试卷的传统方式来进行考评；学生成绩的评价，应采用“期末成绩100分=40分（2次情景模拟）+30分（2次情景模拟案例撰写脚本）+30分平时成绩”这种针对具体内容的、突出过程性的考核方式。下面逐一阐释各项考核的内容和评价要求。

情景模拟。教师根据班上学生人数，给出一定数量的沟通案例名称，要求学生自行组队，每组两人，一个案例中一名同学扮演医生的角色，另一名同学扮演患者的角色，自行思考该沟通案例的主要内容、撰写脚本，并进行编排演练。要求每名学生必须至少选择两个案例；其中至少要有一次扮演医生角色，以体会医生职业对沟通的实际要求。每个案例20分；学生可以选择两个以上案例，但是无论选择几个案例，情景模拟的总分最高分不超过40分。

撰写模拟案例脚本。在每组情景模拟中，要求学生必须撰写脚本，每个脚本最高分15分；学生可以选择两个以上案例，但是无论选择几个案例，脚本撰写的最高分不超过30分。

平时成绩评价。平时成绩主要包括两个层面，一是主要根据每名同学课堂回答问题、即兴情景模拟的评分；二是整个班级课堂上学生整体的积极性、认真程度、课堂效果等评分。

对课程考核的要求，在情景模拟时间环节上，每个案例沟通时间在6～8分钟。情景模拟评分标准，根据国际上通用的医患沟通评价量表，将沟通内容分为沟通的准备、信息收集、信息给予、理解病人和结束问诊等几个部分，要求学生根据案例的实际情况，尽量按照量表上涉及的内容和顺序进行沟通。评分分为：A优（16～20分），B良（14～16分），C及格（12～14分），D不及格（12分以下），共四级。

模拟脚本撰写，要求内容尽量完整、详细、格式规范，体现出学生对患者的医学人文关怀、临床思维、遵守卫生法律规定等内容。评分分为：A优（12～15分），B良（9～12分），C及格（6～9分），D不及格（6分以下），共四级。特别提醒学生，每两个人一组，两人的得分是根据学生现场情景模拟和提交脚本来评分，两人得分是相同的，以促进学生在课后的思考、与合作伙伴的练习时，要考虑到大家是一个团体，培养学生的团队意识。

二、“医患沟通”课程考核方式的优势

（一）能调动学生积极性和提高沟通能力

传统的医学教育课堂主要是灌输式的教学，一名教师在讲台上讲授，所有的学生坐在位置上听课。这种课堂教学模式有利于讲授教师控制整个课堂，且授课内容和授课时间都有着严格的事前准备。但是，这种课堂存在突出的问题，特别是在互联网高度发达的今天，教师授课的内容，学生大都可以在网络上或者专业的图书馆和数据库查找到，加上智能手机的普遍运用，学生很难长时间专注于课堂听课，常常是低头看自己的手机，致教师的内容讲解流于形式，学习效果并不理想。

“医患沟通”课程对实践性有着极强的要求，让学生能够将教师所讲授的医学人文关怀、人际沟通原理和知识、医生和患者角色特征及需求、卫生法学知识等内容，真正融入到与患者疾病诊断、治疗、康复和回归社会的整个过程中。因此，选择情景模拟医患角色的训练，让学生根据案例名称自行设计沟通交流的内容，不仅是一个学生主动思考的过程，也是学生将课程的理论知识和以往所学过的医学知识运用于模拟情景的演练过程，且通过自编、自导、自演的方式，能够提高大家切身感受医患沟通的完整过程，达到改进课堂效果，增强学生在情景沟通中感知患者需求，提高实务技能的目的。

（二）能锻炼、提升专业能力与水平

学生在情景模拟脚本撰写中，不仅仅是要把医患之间所讲的话写下来，还需要认真思考整个沟通中非语言的内容，诸如需要在脚本中交代清楚沟通地点是哪里、该地点的环境怎么样；医生、患者的表情和肢体语言该如何表现；如何用形象的图片、视频或者画图的方式来向患者讲解复杂深奥的医学知识，并把图画下来等等。比如在描写急性胰腺炎发作时，患者的表情是一张因疼痛而扭曲的脸，扶着患者进入诊室的家属是一种非常着急的表情等。这类文字描写，有助于学生深入了解患者的心理特征和角色需求，也能反映出学生对问题的思考是仔细程度。脚本中如有将专业晦涩的医学知识，用图画或者动画的形式记录下来，还反映出学生对基础医学和临床医学知识的综合运用能力等。

（三）能变革传统模式，探索新的教学方式

高等教育发展到今天，传统的教师在课堂上讲授、学生坐在教室听课的模式已经逐渐不适应当今学生学习的需求。因为现代社会各方面的知识特别多，仅靠教师课堂讲授的知识是很有限的，加上信息传输和获取变得比以往任何时代都快捷，因此教育需要充分调动学生主动学习的能力，让学生通过互联网和专业的图书馆来进一步挖掘知识的能力。医患沟通本身实践性特别强，在授课过程中，提供给学生一个个沟通的鲜活案例，让学生通过与合作伙伴的思考，去发现个案沟通过程中需要解决哪些问题，针对所梳理出的问题再进一步寻找解决问题的知识，依据那些关于人际沟通基本原理、医患沟通的方法和途径、医学人文精神等相关知识，撰写脚本并进一步实地排练。这样既锻炼了学生发现问题、解决问题的能力，又锻炼学生与同学合作、共同进步、共同提高的能力，为学生将来走上临床工作岗位打下坚实的基础。

（四）能助专业知识融入医患沟通而促成良好的沟通技能

高年级临床医学专业学生虽然掌握了相应的医学知识，但是并不清楚究竟应该按照什么样的顺序把知识介绍给患者，哪些知识是应该告诉患者的，在告知患者的过程中，如何将所学的医学沟通学的知识融入到沟通的过程中，以达到让患者信任医生，进而增加患者对医生的依从性，实现良好的医患关系、增进治疗效果的目的。因此，在课程情景模拟部分，通过设定沟通前的准备、信息收集、信息给予、理解病人、结束问诊等五个环节的内容和要求，每次通过课堂反复的情景模拟训练，让学生直接和深刻领会医患沟通的内容和注意事项。

沟通前的准备，具体包括有礼貌地称呼病人、说明此次问诊的理由(了解情况、进一步诊断治疗、汇报上级医师)、介绍问诊和查体的过程(如问诊的内容、先后顺序等)、建立个人信任关系(如适当的作自我介绍、讨论一些目前疾病以外的话题)、保护病人的隐私(如关门等)，尊重病人的选择权、隐私权等。

信息收集，包括让病人讲述对其健康问题和/或疾病发展过程的看法、系统询问影响疾病的物理与生理因素、系统询问影响疾病的社会、心理以及情感因素(如生活水平、社会关系、生活压力等)、与病人讨论既往治疗经过(如自我保健措施、近期就诊情况、以前接受的其它医疗服务等)、与病人讨论目前疾病对其生活的影响(如生活质量)、与病人讨论健康的生活方式/疾病预防措施(如疾病危险因素)、避免诱导性提问/命令式提问、给病人说话的时间和机会(如不轻易打断病人的讲话)/无尴尬停顿、用心倾听(如面朝病人、肯定性的语言、非语言的意见反馈等)、核实/澄清所获得的信息(如复述、询问具体的数量)等。

信息给予，包括解释诊断性操作的理论依据(如体格检查、实验室检查等)、告诉病人他(她)目前身体情况(如体格检查、实验室检查的结果，解剖学异常/诊断的结果)、鼓励病人提问、核实自己的理解，安慰、鼓励病人、根据病人的理解能力讲行适当(语速、音量)调整(如避免使用／解释专业术语)等。

理解病人，包括认同病人所付出的努力、所取得的成就、所需要克服的困难(如感谢病人的配合)、体察病人的暗示/配合默契、表达关心、关注、移情，使病人感到温暖，树立信心、始终保持尊重的语气等。

结束问诊，主要包括问病人是否还有其它的问题需要探讨、进一步说明下一步的诊治方案等。

三、“医患沟通”课程考核方式的反思

（一）案例次数设置还需进一步优化

要求每个同学至少参与2次案例的情景模拟，每个案例满分20分，每个脚本满分15分，一个案例的情景模拟要求要撰写一个脚本，但情景模拟的总分不超过总分40分。有些同学为了拿到高分，个别同学参加了四次乃至五次情景模拟，为的就是拿到这部分考核内容的满分40分和脚本撰写的满分30分；而有的同学就只参加两个案例的情景模拟，相应地这部分同学就很难拿到情景模拟的40分满分和脚本撰写的30分满分。这就造成了选择两次情景模拟和多次情景模拟的同学在分数上可能存在天然的差距。

（二）平时成绩评分不够精确

在课程第一次开始上课的时候，教师讲明了课程考核的方式，其中30分的平时成绩需要同学们积极回答问题、课堂即兴的小型情景模拟等方式来“挣”自己的分数。很明显，这个方法对提高大家上课的积极性起到了很强的推动作用，通常教师提出一个问题，会有5～10名同学举手希望回答问题。但是，也带来了另外两个问题：一是同时举手的同学多了，教师在抽取两三名同学回答问题后，该问题的答案就已经比较全面地展现在所有同学面前，且由于课堂教学时间的限制，教师也不可能再抽问更多同学；二是因为每次合班上课，班上人数一般在60～80人之间，教师很难保证每名同学都有机会实际回答教师的提问。这两个方面的问题直接影响那些举手却没有回答机会的同学争取不到分数，导致平时成绩过低，对这些学生是不公平的。

（三）缺乏期末考试环节，难以保障出勤率

虽然上第一次课时教师讲明了30分平时成绩需要大家积极表现来“挣”，旷课一次扣5分，旷课三次以上平时成绩为零分。但是到了期末的时候，由于大四学生很多都要忙于自己考研、期末考试复习准备等事情，考虑到自己报名参加的情景模拟都已完成，部分学生可能直接就不来上课了，导致课堂教学学生出勤率不高。

（四）课堂教学时间不够

由于情景模拟要求每名同学要参加两次，每次情景模拟满分20分，两次满分40分，有的同学就问是不是可以多参加一次，当时教师想着激励大家参与课堂，就回答说可以多参加一次，结果有的班级差不多有一半的学生都选择了参加3次，甚至极个别学生参加了5次情景模拟，这完全是任课教师始料不及的，也就严重挤占了课堂时间，导致有几个章节在情景模拟环节超时，上课时间拖堂等问题。

四、完善“医患沟通”课程考核的方法

根据该课程存在的实际问题，可考虑把课程考核方式适当调整为：平时成绩30分+情景模拟15分+脚本撰写15分+期末考试40分=考核成绩100分。具体实施方法及理由如下：

（一）削减参加情景模拟的次数，增加课堂抽问次数

将每名同学参加情景模拟次数改为1次。这样调整，既可以避免学生参加情景模拟次数过多，造成课堂时间不够，又可以在一定程度上起到推动学生积极参与到医患沟通的实际活动中，锻炼自己的沟通能力。

同时，根据班上学生总人数，教师在课程设计中，增加课堂提问的次数，提问次数保证让每名学生至少有2～3次机会回答问题，或者即兴情景模拟，以满足每位学生都有切实可靠的平时成绩的计分依据。为了保证情景模拟能够有实际成效，在前一次课结束时，教师要公布下一周“医患沟通”理论授课会涉及到的具体沟通情景名称，如讲授心内科的医患沟通时，就提前一周给学生讲明课堂上会随机抽问的情景模拟题目，诸如如何与需要介入治疗的患者就规范化治疗进行沟通、如何与急性心肌梗死的患者进行二级预防进行沟通、如何与冠心病患者初次诊疗的沟通等。让所有学生都思考如果他或她作为患者，对这些题目有哪些问题、困惑或者临床症状；如果你作为医生，该如何与患者沟通这些问题。然后在下次课讲到相关内容的时候，教师随机要求两名同学上台进行医患沟通的情景模拟。当然，在教师提问时，要注意向回答课堂提问没有满2～3次的同学提问，但是这一提问规则教师掌握即可，不能告知学生，避免部分已经回答了几次提问的学生不再预习相关内容。

当然，在平时成绩构成中，教师还要向学生强调一点，每位学生的平时成绩不仅仅靠课堂回答问题来体现；平时成绩还有一个基础分，基础分对该合班所有同学都是一致的，需要根据整个班级课堂表现的总体情况，如出勤率、听课认真程度、回答问题总体的效果等方面来评分，目的是促进学生重视课堂、提升集体荣誉感。

（二）规范脚本撰写格式的要求

脚本撰写需要统一要求提交电子版，以word文档提交，文档标题以“每组同学姓名+专业+情景模拟案例名称”命名。规范正文格式：第一行，案例题目居中排列；第二行，是两名学生个人信息，示例：张某+专业+学号，扮演医生/患者；全文小四号字，行间距1.5倍。

（三）增加期末考试环节以提升出勤率和学习效果

增加期末考试的环节，考察的主要内容包括课堂上教师会穿插讲授一部分在医患沟通中涉及的卫生法学知识，如面对传染病患者需要进行隔离治疗时，该如何与患者沟通，这就涉及《传染病防治法》规定的需要实施隔离治疗的内容，面对艾滋病患者要求医生不要将自己病情告知亲属或者同居者时，根据《艾滋病管理条例》及相关的司法解释的规定，医生应该告知哪些内容，不应该告知哪些内容，实践中应该如何告知等。另外，为了切实避免其在课程进行到一定学时后，个别学生可能会发现教师上课提问的规则，即每名学生一般提问次数在2～3次，当他或她完成了几次课堂回答问题后，就不再积极思考课前布置的预习内容的情形，鉴此，在期末试卷中，会设置2个关于沟通情景模拟的脚本撰写，这就要求学生必须认真听完每一堂课的教学内容，才能比较熟悉每一章节主要疾病的沟通内容和注意事项，切实提高这门课程带给学生的实效。