某三甲医院332例医疗纠纷案回顾性分析与管理对策研究

王越 丛莉 刘建国

近年来，随着我国法治建设的推进，相关医疗纠纷处理的法律法规也在不断完善。如在《侵权责任法》《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（2017）、《医疗纠纷预防和处理条例》（2018）等及其司法解释相继出台后，2018年10月国家发改委、中国人民银行、卫生健康委、中组部等28部委又联合颁布了《关于对严重危害正常医疗秩序的失信行为责任人实施联合惩戒合作备忘录》，其明确指出“将对实施或参与涉医违法犯罪活动，被公安机关处以行政拘留以上处罚，或被司法机关追究刑事责任的严重危害正常医疗秩序的自然人实施联合惩罚”，使得“医闹”、暴力伤医等严重扰乱医疗秩序的事件明显减少。但是，医疗纠纷的数量却仍呈逐年上升趋势，这一方面虽与患者求医自主性及期望值的增加有关，另一方面也确实与患者法律意识与观念的增强有关，因而在医疗纠纷发生后，医患双方基本能够自觉接受依照法律途径解决争议。笔者通过对医疗纠纷事件的回顾，从科室、责任人员分布、纠纷产生原因及处理方式、赔偿金额等变量进行统计学分析，意在有针对性地提出医疗纠纷防范措施，提升医疗质量，最大限度地保障患者安全。

一、资料来源与研究方法

（一）资料来源

收集某三甲医院2015年至2018年发生的医疗纠纷档案资料，共计332例。

（二）研究方法

采用回顾性调查研究方法，利用医疗纠纷案卷，归纳收集医疗纠纷发生的科室、相关责任人员；结合CMN编码分类整理，归纳医疗纠纷原因、纠纷解决途径、赔偿金额等信息。资料收集完成后，通过EX⁃CEL进行数据录入，使用SPSS19.0进行统计描述、卡方检验等。

二、统计结果

（一）基本情况

在332例医疗纠纷案件中，2015年67起（20.2%），2016年 82起（24.7%），2017年 92起（27.7%），2018年91起（27.4%）；其中，有过错（含医疗技术过失、医疗人文过失、医疗流程过失、医疗行政过失、医疗环境过失及医疗文书过失等）的案件192例（57.8%），无过错（含医疗误会、医疗意外及并发症）的案件140例（42.2%）；在全部纠纷案例中经鉴定的案件13例，占3.9%。

（二）患者年龄分布

将患者年龄按实际情况，分为儿童组（0～12岁）、少年组（13～18岁）、青年组（19～40岁）、中年组（41～60岁）、老年组（61岁及以上）5个组。其中，儿童组37例，占11.1%；少年组7例，占2.1%；青年组78例，占23.5%；中年组89例，占26.8%；老年组121例，占36.4%（见表1）。由此可见，发生医疗纠纷的患者61岁及以上年龄段人数最多，其次为41～60岁年龄段。随着年龄增长，发生纠纷的例数越多，纠纷数量的多少与患者年龄的大小呈正相关。

表1 医疗纠纷患者年龄分布

（三）导致患方不满的原因分布

将直接引发患方投诉的原因进行归纳总结，认为存在医疗过失（包括：认为治疗不当、患者死亡、未达预期治疗效果、用药不当、治疗并发症、患者伤残、疾病复发等）的有236例，占比71.1%，即大多数患方投诉的直接原因是认为诊疗存在过失（详见表2）。按医疗纠纷处理程序结案后，参照CMN编码医疗纠纷根因分析归纳总结，无医疗相关过失的为158例，占比47.6%，即存在各种医疗相关过失的有174例，占比52.4%（详见表3）。将以上数据进行分类（不存在医疗相关过错、存在医疗相关过错），进行卡方检验，得出P<0.05，可以得出，案例中患方投诉医方存在医疗过失的与实际存在医疗过失具有相关性（详见表4），由此说明引起医疗纠纷的原因并非单纯患方因素，但在患方认为存在医疗过失的236例投诉中，有113例为无过失投诉，占47.9%，即近一半认为存在医疗过失的投诉属于医疗误会，经过医生解释后患方对投诉内容表示理解，说明在诊疗过程中存在医患沟通不足的现象。

（四）责任科室分布及赔偿情况

将涉及医疗纠纷的科室按照内、外、妇、儿等进行分类统计，外科涉及医疗纠纷数量最多（183例，占55.1%），其次为内科（92例，占27.7%）（见表5）。根据数据可知，外科最易发生医疗纠纷，且赔偿金额最高；一半以上的医疗纠纷属于医疗误会，不涉及赔偿，经过医生解释后患方可以理解，所以加强临床医生医患沟通能力可以有效降低医疗纠纷发生率（见表6）。

（五）责任人员分布

将涉及医疗纠纷的责任人员按照职称进行分类统计，主任医师人数最多（124人，占37.3%），其次为副主任医师（99人，占29.8%），医师涉及人数最少（7人，占2.1%）（见表7）。根据数据显示，责任人员过失主要集中于医疗技术过失与医疗人文过失，且与医师职称呈正相关；其他人员（主要是后勤人员）涉及的主要问题为院内环境及设备维护不到位，导致患者或陪护人员摔伤或其它医疗环境过失（详见表8）。

表2 患方投诉的原因

表3 CMN编码医疗纠纷根因分布

表4 患方投诉原因&CMN编码医疗纠纷根因卡方检验

表5 责任科室分布

表6 各科室的赔偿金额情况

表7 责任人员分布

（六）医疗纠纷处理途径及结果的分布情况

按医疗纠纷的处理途径及结果进行分类，经院内解释患方表示理解的有193例，占58.1%；经医调委调解赔偿的66例，占19.9%；经院内协商赔偿的51例，占15.4%，此三项占到总比例的93.4%（见表9）。根据数据显示，一半以上的医疗纠纷案件可以通过院内解释使患方表示理解，说明在临床诊疗过程中医师存在沟通不到位，因医疗行业属于专业技术较强的领域，医患之间存在信息不对等，容易导致患方产生医疗误会，此种纠纷是可以避免或减少的；自2011年国家推行医疗纠纷第三方调解以来，医调委调解成为医疗纠纷处理解决的主要途径之一，第三方调解有效减少了恶性医疗纠纷案件。

表8 责任人员CMN编码医疗纠纷根因的情况

表9 医疗纠纷处理途径及结果

三、讨论与建议

（一）医疗纠纷基本要素分析

2015年至2018年医疗纠纷的数量整体上呈逐年上升趋势，主要原因在于该院总诊疗人次的快速增长；并且由于医联体的构建，使得该院承担了部门地区的疑难重症患者的诊疗工作，医务工作人员的工作量激增，工作难度加大，医疗风险随之增高。根据患者投诉原因数据可知，236例患者认为医方存在医疗相关过错，占投诉总数的71.1%；而经过院内解释后表示理解的患者158例，占66.9%。此说明，医生在诊疗过程中与患者沟通及解释说明工作做得不足，会导致患方对某些诊疗环节不理解；若再加上对诊疗效果不满，就会引发医疗纠纷。

患者年龄与发生的医疗纠纷例数呈正相关关系，即随年龄增长，发生医疗纠纷的例数越多，这与随着年龄增长基础疾病越多、身体条件越差，更容易发生各种并发症及不良结局相关；同时，由于中老年患者的子女大多为独生子女，面临工作与生活的双重压力，其陪于病床的时间及精力都有限，对病情及治疗情况一知半解，加之医生对患者病情交代不充分，使患者及家属觉得自己像医生的“牵线木偶”，任医生摆布，再由“不明原因”产生大量医疗费用，从而激起患方的对立情绪。

外科医疗纠纷数量183例，占55.1%，内科次之，但数量仅为外科的一半，这与外科的学科性质有密切关系。外科多涉及手术或其他有创治疗，医疗风险高于其他临床科室，这对医生术前检查、术前评估及术前交代提出了更加全面、严密、细致的要求，无论哪一环节存在不足，导致患者人身损害的，均会使医方承担相应赔偿责任。根据数据显示，在外科的医疗纠纷中，60例（32.8%）为医疗误会，主要在于医生对诊疗环节交代不清，患方对部分诊疗行为表示不理解或认为存在过错，经医生解释后患方表示理解，该类纠纷通过改善医患沟通方式可以有效减少甚至避免纠纷产生。

在涉及医疗纠纷的责任人员中，主任医师最多（37.3%），副主任医师（29.8%）、主治医师（24.4%）次之，医师涉及纠纷数量最少，仅占2.1%。这与患者普遍看中医师资历，对年轻医师表现出不信任，往往不愿选择年轻医师就诊有一定关系，且医师所涉及的7件医疗纠纷案件主要为服务态度问题，均不存在医疗技术方面的过失。由此说明，年轻医师在临床工作中承担的工作较少涉及到医疗核心工作，一般是入院询问病史、跟随上级医师查房或书写病历等，与患者直接接触交流的机会较少，所以，年轻医师在其与患者沟通的过程中缺乏经验，沟通方式或紧张焦虑或简单粗暴，从而导致患方不满。

（二）医疗纠纷的防范建议及管理策略

1.增强对临床医生的医患沟通能力培养。

分析表明，医疗纠纷中有47.6%为无过失投诉，均可通过在诊疗过程中的有效沟通减少或避免此类医疗纠纷的发生。医疗活动具有高风险性及高专业性，医疗意外不可预测更不可避免；而医疗服务对象具有多样性及多变性[1]，加之患方对专业医疗知识知之甚少，有的甚至存在错误理解，对疾病的治疗效果预期远远高于现实的医疗技术水平。因此，医疗机构必须加强医患沟通的规范化、专业化培训，鼓励医务人员进行医患沟通，交流医患沟通经验，增强医务人员的医患沟通意识，提升医患沟通技能，重视在临床工作中的医患沟通工作，工作中不带抵触情绪，切实做到做好与患者的有效沟通。

2.提升临床医生的患者服务意识与责任意识。

数据显示，医德医风类投诉在纠纷中并不少见，往往成为引发医疗纠纷的导火索。一个医生的言行不仅代表个人的道德修养，更是代表一个科室，甚至是反映整个医院文化底蕴、道德风气的一面镜子。在医疗纠纷投诉中，13.2%案例存在医疗人文与医疗服务过失，虽然此类投诉并非给患者造成人身损害、财产损失等严重后果，但此类投诉对医院的社会形象、口碑及信誉度造成潜在影响，更是直接造成社会对医生整个行业的信任度降低，从而为医患矛盾的形成埋下隐患，并造成医患双方对立情绪的恶性循环。

3.紧抓医疗质量及医疗安全管理。

在医疗纠纷中，存在医疗技术相关过失并造成患者人身损害的事件，主要是由于部分医护人员经验不足、疏忽大意等导致的误诊、误治，以至于小病酿成大病[2]，对患者及家属的身心造成双重打击，此类医疗纠纷往往表现激烈，对医务人员同样造成心理压力与震慑力。因此，临床医务人员必须抱有终生学习的态度，不断提升自己的医疗技术水平与业务能力，并且在临床诊疗工作中严格遵守诊疗规范，充分履行医务人员应尽之义务；医务处等医疗质量管理部门要严格审查医务人员的临床准入资质，对临床“十八项核心制度”的遵守情况进行检查，同时医院相关部门应定期组织临床各科室进行相关业务学习，积极营造良好的临床医务人员成长交流氛围，鼓励医师外出学习先进经验、技术或出国交流，提升医疗技术和服务水平，最大限度与医疗前沿接轨，学习治疗疾病的新技术、新思路，充分保障患者医疗安全。

4.及时进行医疗环境维护及设备修缮。

分析案例中，因医疗环境过失造成患者人身损害的事件6起，主要原因为院区及病区地面不平、病房空调漏水、卫生间防滑设施老化、病床挡板松动等原因造成患者及陪护人员摔伤，以上造成的赔偿总金额（含因摔伤造成的医疗费）在15万元以上。根据《侵权责任法》规定，医疗机构等公共场所，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任。因此，医院相关部门必须重视日常的安全巡查工作，且检查工作必须落到实处而不能流于形式，不能存在安全检查死角，不能抱有侥幸心理，安全无小事，务必做到及时发现环境问题并进行妥善处理，从而避免此类案件发生。

5.加强医疗意外险的推行。

调研医院于2015年、2016年先后加入医疗责任保险与公众责任保险，使得医患双方就医疗纠纷及公众责任相关的非医疗纠纷能够按照法律途径快速、妥善解决，基本杜绝了医闹及恶性医疗纠纷事件，有效的保障了广大患者的就医环境与就医感受。但医疗本身具有不可预测性，医疗并发症及医疗意外难以避免，2017年以后因医方不存在医疗技术过失，但造成患者不良结局引发的医疗纠纷开始出现并呈增长趋势，由于其不属于医疗责任保险的理赔范畴，患方因不能得到自己所认为的“损害赔偿”而扰乱医疗秩序的事件有所抬头。2018年该院借势引入医疗意外保险，在院区内设置医疗意外保险咨询台，由保险公司派驻专员提供咨询，与医院相关科室一同针对手术科室进行医疗意外知识宣讲活动，鼓励患方自愿购买医疗意外保险，分担手术风险，如若发生医疗意外事件或手术并发症，由保险公司按照程序对患方进行经济赔偿。医疗意外保险工作推行至今收效显著，上述医疗纠纷苗头被及时扼制，但该项工作尚处于初始阶段，医方如何把握“建议患方自愿购买医疗意外保险的度”有待进一步规范，加之患方对医疗意外保险本质的认知程度及购买保险的意识较低等原因，导致保险的出单量不理想，推行情况并不如上述两险种顺利，这需要在今后的工作中继续探索和推进。