肝巨大血管瘤误诊肝癌致肝硬化1例*

郑明超 岳霞

一、案例

（一）案情摘要

吴某，女，45岁，2014年12月5日，因体检发现肝部占位，至某市第一医院门诊就诊。B超检查示“肝内占位病变，血管瘤待排，肝内光点增粗，胆囊结石”；入院后行“DSA造影”，诊断为原发性肝癌，告知家属后即行第一次肝动脉化疗和栓塞治疗；首次出院后至2017年2月27日，患者遵医嘱间隔性至医方住院治疗5次，期间接受介入治疗术3次，但病情未好转，且有黄疸等症状出现。吴某怀疑医方诊断有误，于2017年4月10日至某肿瘤医院就诊，被诊断为“肝右叶实质不均质占位伴左叶小血管瘤，考虑良性可能”；18日转至某军区医院，被诊断为“肝血管瘤介入术后，淤胆性肝硬化，硬化性胆管炎”。吴某认为该市第一医院（以下简称“医方”）存在误诊误治，导致其胆汁淤积性肝硬化的损害后果，故向当地人民法院提起民事诉讼；当地法院委托司法鉴定中心进行医疗损害鉴定。

（二）病历摘要

1.该市第一医院住院病历。

该市第一医院住院病历（2014年12月5日-31日）：患者吴某，女，45岁。查体：全身皮肤黏膜无黄染，肝区叩击痛（±），腹水征（-），双下肢无水肿。入院诊断：慢性乙肝，肝内占位病变性质待定，胆囊结石。12月7日HbsAg、HbeAb、HbcAb均阳性，AFP＜20ug/L。12日行肝动脉造影DSA：右肝内见一实质性块影，境界不清，可见肿瘤新生血管及瘤体血管环抱征，但缺少肝细胞癌的血窦特性。诊断：原发性肝癌（胆管癌可能性大），予肝动脉干灌注5-FU、丝裂霉素、卡铂等药物化疗及栓塞介入治疗。15日淀粉酶 75U/L；20 日 CEA0.85ng/ml，生化：ALT148IU/L、AST67IU/L、GGT117IU/L；30日ALT 、AST 正常。出院诊断：原发性肝癌，慢性乙肝，胆囊结石，胆囊炎。

第二次至第六次住院病历（2015年2月5日-17年4月8日）：2015年2月13日行肝右动脉药物化疗及栓塞介入治疗；2015年6月2日行“DSA+肝动脉化疗+栓塞术”；2016年6月22日再次行介入手术治疗。诊断均为：原发性肝癌（介入术后）。第六次住院病历出院诊断：原发性肝癌（介入术后）并阻塞性黄疸，慢性乙型肝炎，胆囊结石，混合性高脂血症，肝囊肿。

2.其他医院就诊病历。

某肿瘤医院门诊检查：2017年4月10日腹部彩超示肝右叶实质不均质占位伴左叶小血管瘤，慢性胆囊炎伴多发结石，左叶肝管扩张；腹部MRI示肝右叶后段占位，治疗后，目前强化不明显，脾肿大，L1椎体信号异常，考虑良性可能。

某军区医院住院病历：2017年4月25日在全麻下行剖腹探查、肝肿瘤活检、胆囊切除术，术中探查肝右叶肿物活检示“良性脉管瘤”，结合探查所见诊断为肝血管瘤（介入治疗后）、硬化性胆管炎、胆汁淤积性肝硬化、萎缩性胆囊炎。7月11日再次住院行PTCD介入术，术中诊断：黄疸，肝内胆管扩张。11月7日第三次住院，10日行胆道造影并换管术，19日行PTCD术。出院诊断：肝血管瘤术后、硬化性胆管炎、PTCD术后。

二、法医学鉴定

（一）法医阅片

2014年12月8日CT诊断：肝S6、7巨大海绵状血管瘤；S2、4、8小血管瘤；胆囊结石。2014年12月12日DSA介入影像：肝右叶巨大占位，有结节状染色及抱球征，结合CT所见，考虑肝海绵状血管瘤。2016年6月16日CT：肝S6、7病灶体积缩小，边缘见碘油沉积，肝S2病灶碘油充填良好，肝S8病灶未见明显变化，S4病灶显示不清，肝左叶代偿性增大。栓塞后DSA：肝右叶萎缩，肝右叶病灶碘油沉积，肝左叶代偿性增大，肝内外胆管多处狭窄及扩张并存，门脉扩张，提示肝右叶血管瘤介入治疗后碘油沉积、继发性肝硬化、硬化性胆管炎。

复阅某军区医院病理学切片示：肝内海绵状血管瘤，胆汁淤积性肝硬化，胆汁淤积性肝炎。

（二）鉴定意见

该市第一医院对吴某的诊疗过程存在误诊误治的过错，其过错与吴某胆汁性肝硬化的损害后果有因果关系，建议参与度60%～90%。

三、讨论

（一）诊疗过错行为分析

复阅吴某所有CT、DSA影像学资料及病理切片，认为吴某2014年12月5日入住该市第一医院时所患疾病为肝海绵状血管瘤。

吴某在外院体检发现有肝占位，到该市第一医院就诊后，B超示肝占位血管瘤待排，CT示肝占位肝癌可能性大；但在AFP不高、肝功能基本正常的情况下，若不能明确诊断，应采取进一步的检查，如进行动态增强MRI、检查肝癌其他标志物、B超动态观察或肝动脉造影等，仍不能确诊时，可考虑肝穿刺活检或剖腹探查以明确诊断。医方在未对肝占位进行上述相关检查以进一步确诊的情况下，在行DSA检查中告知家属为原发性肝癌，并按肝癌予以介入栓塞化疗。按照肝癌诊疗常规，即便当时考虑吴某为原发性肝癌，原则上也应以手术切除为第一选择[1]，目前手术仍是原发性肝癌疗效最好的治疗方法[2]。

而肝血管瘤的治疗，对大多数确诊而无症状的病例可仅予随访而无需治疗；瘤体较大或有症状的患者可选择手术切除或介入治疗[3]，且手术切除是治疗肝海绵状血管瘤最有效的方法[4]。患者入院时症状不明显，肝功能基本正常，可以选择随访观察，或者根据其具体情况选择手术、介入肝动脉栓塞等治疗。但肝血管瘤为良性肿瘤，即使选择介入治疗，也只需使用栓塞剂而不应加用化疗药物。

根据以上分析，鉴定中心认为该市第一医院将吴某肝海绵状血管瘤诊断为原发性肝癌并行介入化疗治疗，存在误诊误治的过错。

（二）因果关系判定

复阅栓塞后CT及DSA，见肝右叶血管瘤介入治疗后碘油沉积，继发性肝硬化、硬化性胆管炎；复阅病理学切片，符合胆汁淤积性肝硬化的表现。

肝血管瘤是一种较为常见的肝脏良性疾病，发展缓慢，且无恶变倾向。肝海绵状血管瘤一般不伴有肝硬化，其实质为大小不等的囊状血窦，血窦之间为纤维组织分割[5]，故肝海绵状血管瘤本身不是导致肝硬化的原因。

该市第一医院将吴某所患的良性血管瘤以肝癌对待，行“经动脉化疗栓塞术”，术后可能并发肝内损伤：一是肝动脉损伤：化疗栓塞堵塞过程中灌注高浓度的化疗药，尤其是丝裂霉素有致血管炎的作用，引起局部血管壁的损伤；二是肝实质损伤：化疗药物能够抑制正常肝细胞的代谢，损伤肝实质细胞，化疗栓塞后加上肝血流动力学的改变，致使肝功能一过性异常，反复使用大剂量化疗药物会加重肝硬化的程度，亦可并发胆道系统损伤，栓塞剂可以通过肝大动脉到达胆囊动脉，引起胆囊梗塞、缺血性坏死，进而引起胆囊炎[6]。因此，认为吴某的胆汁淤积性肝硬化与反复介入化疗有因果关系，是导致其肝硬化的主要原因。同时，吴某有十余年乙肝病史，并胆囊结石、胆囊炎。病毒性肝炎是我国肝硬化的主要原因，胆囊结石、胆囊炎也可造成肝外胆管阻塞及胆道上行性感染导致肝硬化的发生[7]，故不能排除患者自身的疾病基础对肝硬化的发生和发展有一定的作用，是导致其肝硬化的次要原因。

目前全国尚无统一的医疗过错参与度评价标准，本案参照由广东省高级人民法院指定的《人民法院对外委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》对医疗损害过失原因力大小进行量化，鉴定意见为“主要因素，指损害后果主要由医疗过错行为造成，其他因素起次要作用，参与度为61%～90%；认为医方的过失在患者肝硬化后果中的原因力大小属主要因素，建议参与度拟为61%～90%。”

四、小结

原发性肝癌和肝血管瘤在鉴别诊断上有一定的难度，但该市第一医院作为当地最好的三级甲等医院，作出正确诊断并非绝对困难；且在怀疑肝癌可能性大，AFP、肝功正常的情况下应采取进一步检查以明确诊断。医方在未采取进一步检查以明确诊断的情况下，采取化疗方式进行治疗，违反了原发性肝癌的治疗常规，存在过失。医方的误诊误治是导致患者肝硬化的主要原因；同时患者有十余年乙肝病史，并胆囊结石、胆囊炎，是导致其肝硬化的次要原因。本案提示医方在诊疗过程中不应单纯依靠单一诊断方法，在存在疑问、诊断尚不明确的情况下应采取进一步检查以明确诊断。同时应明确疾病的常规治疗措施，防止因治疗加重病情造成医源性损害的后果，杜绝相关案件的发生。