1例化妆品与汞中毒引发膜性肾病的因果关系分析

唐可爽 刘敏 王祎蕾

一、案例

（一）简要案情

2015年6月2日黄某到某公安局报案，称自己使用某牌子的美白系列化妆品后导致汞中毒引发膜性肾病。该局治安管理支队委托笔者所在司法鉴定所对该化妆品的使用与黄某汞中毒引发膜性肾病间是否存在因果关系进行法医学鉴定。

（二）材料摘要

1.该公安局询问笔录。

个人情况：黄某，女，汉族，大学文化，现无工作。

2014年4月份开始使用某牌子的美白系列产品，大约使用四个月左右发现自己腿肿、脚肿、眼睛肿，于是去医院检查发现汞中毒、尿汞比正常值高40多倍，医生说可能是由化妆品引起的汞中毒……

2.内蒙古医科大学附属医院病史资料。

个人史：不吸烟，不饮酒，无有害物质接触史，无特殊理化毒物接触史，无吸毒史。

入院情况：年轻女性，双下肢水肿1月入院。体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg；无贫血貌；咽充血；双下肢轻度浮肿。2014年8月2日辅助检查，尿常规蛋白3+，上皮细胞数目13.7/uL；9日患者到解放军总医院检查，尿蛋白定量1.932g/d，血肌酐44.8umol/L，胆固醇6.23mmol/L。

出院情况：患者目前无水肿，肾穿后病情平稳……2014年8月23日24小时尿蛋白定量：3.05g/d；2014年8月25日辅助检查尿液分析：尿潜血+-↑，尿蛋白1+↑，红细胞数目46.6↑/uL（生物参考区间：0-25/uL），23日24小时尿蛋白定量3.05g/d。出院诊断：慢性肾小球肾炎；膜性肾病（Ⅰ期）；上呼吸道感染。

3.首都医科大学附属北京朝阳医院病史资料。

现病史：患者于约4个月前在美容院用美白系列产品“朱莉娜”，初无明显异常、不适；约一个月前出现双侧踝部水肿，先后就诊于解放军总医院及当地医院，查尿蛋白增高，予以中药保肾治疗，行肾穿刺活检，确诊为“膜性肾病”；于我院门诊查尿汞50.525umol/mol肌酐，为求进一步驱汞治疗，收住我院。

入院后积极完善各项辅助检查，予以二巯基丙磺酸钠驱汞、硫普罗宁促排汞保肝治疗，ALB：17.5g/L，微量总蛋白2781mg/d（尿）；血尿β2微球蛋白无异常。第一疗程汞结果：1.403mg/L（不足24h尿）（2014年09月04日 06：57采样），1268.0（ug/d）↑（2014年09月05日07：39采样），677.0（ug/d）↑（2014年09月07日06：45采样），0.231mg/L（2014年09月07日 15：01采样），803.6（ug/d）↑（2014年09月09日 08：06采样），0.236mg/L（2014年09月12日07：05采样）。第二疗程汞检测值未回报。

4.首都医科大学附属北京朝阳医院第二次住院病史资料。

现病史：患者于2014年5月至9月在美容院用美白系列产品，初无明显异常不适。患者8月份时出现双侧踝部水肿，就诊于医院查尿蛋白增高，予以中药保肾治疗，行肾穿刺活检，确诊为膜性肾病，在我院门诊查尿汞增高，并住院驱汞治疗，踝部水肿消退。近10余天来，患者感腰痛、乏力明显，因上次住院时尿汞未达到正常值，为求进一步驱汞来我科门诊，收入院。

入院后积极完善各项辅助检查，给予二疏基丙磺酸钠驱汞、还原性谷胱甘肽保肝促排汞治疗，化验血常规正常，尿蛋白75（++）（mg/dl）；白蛋白30.0g/L；微量总蛋白400mg/d（尿）；尿汞监测31.6ug/d，27.3ug/d，已达正常值。

（三）其他材料摘抄

1.2014年9月25日国家化妆品质量监督检验中心检验报告单。

样品名称：莹白净肤美颜霜，样品编号：国WTHI409002—0，检验项目：汞，mg/kg；实测值：19178.0。样品名称：莹白净肤焕颜霜，样品编号：国WTHI409002—03，检验项目：汞，mg/kg实测值：27318.2。样品名称：莹白净肤霜B，样品编号：国WTHI409002—04，检验项目：汞，mg/kg实测值：20611.8。

2.2015年5月5日内蒙古自治区食品药品检验所出具的检验报告。

报告书编号：HZ2015000，检验依据《化妆品卫生规范》（2007年版），检品名称：莹白净肤霜B，检验项目汞，mg/kg，检验结果 34376（不符合规定），限值≤1；结论：本品依据上述标准检验上述项目，结果不符合规定。报告书编号：HZ2015000，检验依据同前，检品名称：莹白净肤美颜霜，检验项目：汞，mg/kg，检验结果：31130（不符合规定），限值≤1；结论：本品依据上述标准检验上述项目，结果不符合规定。报告书编号：HZ20150003，检验依据同前，检品名称：莹白净肤焕颜霜，检验项目：汞，mg/kg，检验结果：28440（不符合规定），限值≤1；结论：本品依据上述标准检验上述项目，结果不符合规定。

3.鉴定意见。

黄某“汞中毒、膜性肾病”与使用汞含量严重超标的莹白净肤霜B、莹白净肤美颜霜、莹白净肤焕颜霜存在因果关系。

二、分析认定

有研究表明，汞中毒的暴露途径主要来源于食用污染生物、职业接触、滥用含汞药物及化妆品、误服含汞物质等。目前在我国汞中毒的原因主要来自三个方面：第一，职业性汞中毒：汞广泛应用于日光灯、贵重金属提炼、仪表制造等；第二，非职业性汞中毒：多为服用或误用含汞制剂所致；第三，美白祛斑化妆品：汞能有效地抑制黑色素的生成,对皮肤有一定的增白作用。[1]

本例中，根据提供的询问笔录及病历记载，黄某于2014年4月曾使用过美白系列产品后，出现了尿蛋白定量1.932g/d，血肌酐44.8umo/L，胆固醇6.23mmol/L,诊断为“肾病综合征”，后经肾脏穿刺，病理诊断为“膜性肾病”。膜性肾病属肾病综合征的一种病理类型，好发于中老年男性，与本例年龄、性别不符，应考虑其它原因引起，后经某医科大学附属医院化验尿汞50.525umol/mol肌酐（参考值≤2.25）。故临床诊断：汞中毒、膜性肾病。诊断明确。

根据国家化妆品质量监督检验中心、某省食品药品检验所出具的检验报告，莹白净肤霜B、莹白净肤美颜霜、莹白净肤焕颜霜3种产品内汞含量严重超标，说明被鉴定人在出现下肢水肿等表现之前，曾长期使用了汞含量严重超标的化妆品。

本例中，黄某大约在使用化妆品4个月时出现下肢水肿等表现，符合长期使用含汞类制剂经皮肤吸收，逐渐造成体内蓄积中毒的因果关系。由于肾脏是汞离子最主要的靶器官，所以汞在肾内的蓄积量比其他器官高，易引起肾脏损害，其病理改变主要为膜性肾病和微小病变性肾病，故使黄某汞中毒后发生膜性肾病。

结合某市公安局治安管理支队行动大队提供询问笔录等和上述相关检验报告可知，黄某在生活中无职业性或非职业性接触汞的条件，故可排除职业性或非职业性汞中毒的可能性。据调查得知黄某于2014年4月在某化妆品店购买某牌美白系列产品，有发票等票据，并持续使用约4个月。

因此，认定本例中黄某“汞中毒、膜性肾病”与其使用含汞量严重超标的美白系列产品存在因果关系。