从产前超声检查案析出生缺陷的法律风险预防*

刘亮 范贞

随着医学水平的不断提高，通过产前超声检查来发现或预先判断胎儿出生后是否会带有先天缺陷或者先天性疾病成为可能，但由于医院疏忽或者处置不当，却导致缺陷出生纠纷在逐渐增加。“缺陷出生纠纷”是指因医生检查中的过失而未能检查出胎儿存在先天性缺陷，或者未向孕妇及家属进行充分告知可能存在先天性缺陷的风险，致使孕妇没有选择实施堕胎手术而是生下缺陷婴儿所引发的纠纷。若在临床实务中孕妇产前超声检查提示为某些组织、器官显示不清，超声医师以及产科医师及时告知孕妇或者警示孕妇及家属须进一步检查，就可能会减少缺陷出生纠纷的发生。可见此类纠纷是可预防的。本文从法院所判决的四个典型案例中分析产前超声检查可能出现的问题，提醒超声医师、产科医师以法律思维预防出生缺陷风险。

一、超声NT显示不清案

某孕妇在医院建档，诊断：孕13+5周、糖尿病合并妊娠。当日超声NT显示不清，孕22周常规B超筛查，足月分娩一活婴，诊断：先天性心脏病[右心室双出口、室间隔缺损（膜部）、三房心、动脉导管未闭]等。[1]新生儿死亡后家属起诉医院，经鉴定：医院孕12+3周确认糖尿病合并妊娠，为胎儿心脏发育异常高危孕妇。当天B超提示NT显示不清，但B超没有建议复查，临床医生未关注NT检查结果，错过早期胎儿心脏病筛查机会。孕22周仅常规B超筛查，错过了再次筛查胎儿心脏畸形的机会。

分析本案需要明确《产前超声检查指南（2012）》[2]（以下简作《指南》）关于NT检查的要求。孕妇患有贫血、糖尿病等疾病是11～13＋6孕周NT超声检查的适应证。指南强调测量NT的注意事项：应当放大图像至只显示胎儿头颈部和上胸部位的程度，而如果测量游标的轻微移动则只允许改变0.1mm的数据结果；应明确确认胎儿背部皮肤及NT前后平行的两条高回声带，并应在NT最宽处进行测量，测量线应垂直于NT无回声带，测量至少3次，并记录最大的测量值。从《指南》所强调的检测方法，体现NT应当准确测量以发现胎儿是否存在畸形以及是否建议孕中期的特殊检查。

《指南》要求应当准确测量NT值，而NT显示不清根本没有达到11～13＋6孕周NT超声检查的目的。临床工作中医生通常存在认识误区——认为超声图像显示不清是孕妇自身的原因，根据《医疗事故处理条例》医生不应当承担显示不清所引起的出生缺陷责任。

《医疗事故处理条例》第三十三条不属于医疗事故情形，即在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗损害，以及在现有医学水平状态发生无法预料或者不能防范的不良后果的情形，都不适用本案NT检查的情形。因为B超提示NT显示不清本身意味着可能是缺陷胎儿，因此糖尿病、高血压、严重营养障碍等疾病孕妇B超提示NT显示不清，超声医生应当在超声检查印象（诊断）中予以说明，一方面提示孕妇，一方面提示临床医生20～24孕周超声检查注意。

二、B超图像显示不满意的知情告知案

某孕妇孕期定期产前检查，其中B超检查6次，在孕20周B超检查提示孕妇腹壁厚，图像欠清晰，但是医院并未告知该孕妇。足月分娩，新生儿诊断胸腰段椎管内神经母细胞瘤，后双下肢运动功能丧失。[3]患者家属起诉医院；鉴定认为：医院在孕中期B超检查时，超声提示孕妇腹壁厚，图像不能清晰显示，没有向患方告知，属于告知缺陷。

上述案例涉及孕中晚期超声检查图像欠清晰的情况，在临床工作中较常见，主要原因包括孕妇自身、检查设备老旧及超声医生经验不足等。不同级别产前超声检查机构对超声设备（硬件部分）和超声医生资质（人员部分）的要求是不同的，部分超声图像欠清晰的问题在更高等级医院或许能够解决。

超声提示图像欠清晰，包括正常胎儿显示不清，也可能胎儿发育畸形显示不清。孕妇腹壁厚而超声检查图像欠清晰是客观事实，医生无法通过超声检查看到胎儿的解剖结构，也就无法确认是否是一个正常健康的胎儿。上述案例缺陷：临床医生未将超声显示不清存在的检查风险告知孕妇，由孕妇决定是否到更高资质医院做产前检查或采取其他检查方式，侵害患方知情选择权。

三、异常强光点告知不全案

2012年4月27日至12月16日期间，孕妇李某在被告医院进行产前各项检查。根据医院病历记载：8月2日医院对其行B超检查，检查结果提示“四腔心显示清，胎儿左心室强光点”，此后多次检查均提示左心室有强光点。12月16日患儿出生，超声检查结论为“先天性心脏病，法鲁氏四联征”，需多次手术。[4]鉴定分析认为，由于常规产前超声检查只检查四腔心切面，并不检查流出道切面，所以肺动脉、主动脉的病变在四腔心切面很难被发现；从患儿出生后超声检查提示“室间隔基底段回声连续中断约7mm”，在此之前缺损应更小；医院在检查出李某心室内强光点时也引起了相应的注意，并建议采取外院会诊等措施，但却并未将异常情况及相关风险对患者进行充分的告知，后期也并未进行跟踪会诊；虽然目前研究表明心室内强光点与先天性心脏畸形并无关系，可能与染色体异常有关，但多次检查均提示胎儿左心室有强光点，故医生在这种情况下应当引起充分重视。可见，医院对检查中所发现的异常情况重视不够，同时存在对患者的风险告知不充分或不当等过失。

2014年6月25日，孕妇梁某在被告医院进行B超检查，诊断孕17周，后在医院定期产检：7月9日唐氏筛查为低危；29日产科筛查彩色多普勒超声检查，胎儿左心室内可见一点状强回声，直径约0.15cm；8月15日超声描述胎儿左心室内可见一点状强回声，直径约0.19cm；18日超声心动提示左室点状强回声；11月10日分娩1男婴；次年4月被确诊为21-三体综合征。[5]鉴定意见：产前B超检查提示胎儿心室内强回声反复出现，三体儿中有16%可有心内强回声点，医方未引起足够重视，未告知被鉴定人及家属可能存在染色体异常的风险，未尽到必要告知义务。

上述两个案例都有共同之处——胎儿左心室内强光点，并且都是新生儿畸形。通常，单纯强光点或许与染色体异常有关，但并不能确诊疾病。超声医师对于不能确定的超声检查异常情况，鉴于其在一定程度上存在发育畸形的可能，应该将相关风险告知孕妇，并建议孕妇进行更专业的检查，最终由孕妇决定是否进一步检查。

四、提高产前超声检查的风险预防意识

（一）了解我国出生缺陷的现状

据原国家卫生部2012年发布的《中国出生缺陷防治报告》[6]，我国出生缺陷发生率在5.6%左右，即每20名孕妇就有1个畸形胎儿。产前超声几乎每天都可能面对畸形胎儿，因此需要注意显示不清的图像存在胎儿畸形的可能。

（二）超声影像显示不清应注明并告知孕妇

超声影像显示不清，除了在检查描述中记录，还应在超声诊断部分给予描述，以提醒孕妇和产科医生。产科医生应认识到超声描述中的显示不清可能是潜在胎儿畸形，孕妇无法理解超声显示不清可能存在的医疗风险，所以临床医生及超声检查医生应当明确告知孕妇需要完成的进一步检查或处置。

（三）按照《指南》要求进行告知

《指南》要求进行服务告知，包括告知孕妇本机构开展的产科超声检查服务内容，以及不同级别产前超声检查的针对性。普通孕妇并不知道：I级产前超声检查不进行胎儿畸形的筛查，Ⅱ级产前超声检查仅初步筛查六大类畸形，Ⅲ级产前超声检查系统筛查胎儿解剖结构、筛查明显畸形。IV级产前超声检查针对胎儿、孕妇特殊问题进行特定目的的检查。开展系统产前超声检查时某些器官显示不清，应告知孕妇进行针对性产前超声检查。

五、结语

对超声检查时器官、组织显示不清的情况，超声医师应当在超声诊断部分予以描述并提出建议；产科医生除了阅读超声检查结果，还应该阅读超声描述的内容，向孕妇告知器官显示不清可能的医疗风险并提出针对性建议，以尊重孕妇的知情权和生育选择权，避免生育畸形新生儿。根据《侵权责任法》，上述因超声显示不清导致胎儿畸形误诊的案例，医院应承担相应的过错责任，产科医师为孕妇开具检查申请并阅读检查报告，提出处理建议，超声医师具体完成超声检查并出具超声报告，如果划分医院内部责任，超声医师与产科医师承担连带责任。