俄罗斯强制医疗保险制度构建的法律依据和实践经验*

陈晓棠

20世纪90年代初，苏联的解体加速了俄罗斯社会转型。在政治体制变革、经济发展遭遇困境的状况下，由国家财政支持的全民公费医疗保障体系难以为继，建立新的适应社会转型期变化的医疗保险制度势在必行。由于医疗服务涉及国民社会福利，俄罗斯政府推行了政府主导、多方融资、风险分担、基本医疗服务免费的强制医疗保险制度改革，并在这一过程中坚持医保体系法制化建设路径，确保医疗保障体系转轨运行的合法性，以及医疗服务市场的稳定与灵活性。

一、强制医疗保险制度的构建及发展

1991年6月，俄政府颁布实施《俄罗斯联邦公民医疗保险法》（以下简作《医疗保险法》）。该法奠定了医疗保障制度改革的法律基础，提供了新型医保的制度框架，即免费的强制医疗保险和自费的自愿医疗保险相结合的医疗保障制度。前者由政府主导，满足国民基本医疗服务需求；后者采取市场化经营策略，由医疗保险公司推出医保险种，被保险人可获得基本医疗服务范围之外的其他医疗服务。

在强制医疗保险制度的构建设计中，俄政府对医保资金来源、被保险人、投保人、承保人、保险范围等均作出了明确规定。根据俄罗斯《医疗保险法》的规定，医保资金的主要来源是医疗保险缴费。企业或组织为本单位职工缴纳强制医疗保险费，预算范围内的就业人员和失业、无业及老幼伤残人员的强制医疗保险费由联邦及联邦主体权力机构承担。之后俄罗斯又将自由职业者纳入强制医保缴费人群，规定自由职业者需要为自己投保。由此，强制医疗保险资金的来源主要包括企业、组织、个体职业者缴费和联邦、地方政府财政拨款。被保险人涵盖全体国民，缴费标准统一，未作行政区划、城乡、职业等方面的区分。投保人涉及企业、组织、个体职业者和国家管理机关。

医疗保险公司是俄罗斯医疗保障制度改革的产物。除《医疗保险法》以外，俄政府还发布了《强制医疗保险实施细则》《强制医疗保险财政保障合同》等法律文件。根据上述法律规定，医疗保险公司依法取得医疗保险业务许可证，从事所在地区的医疗保险业务。作为承保人，医疗保险公司一方面与投保单位或个人签订强制医保服务合同，另一方面与强制医保系统内的医疗机构建立合作关系。凭借医疗保险公司发放的强制医疗保险卡和个人身份证件，被保险人可到所在地区强制医保指定医院或门诊就医，医疗保险公司为被保险人支付医疗费用。除强制医疗保险服务外，医疗保险公司还可推出自费医保服务项目，供投保单位或个人选择购买。在医疗保险制度设计中，医疗保险公司为独立经营主体，[1]与国家医疗保障管理部门和医疗机构没有隶属关系。

强制医疗保险服务的具体范围主要依据俄联邦政府出台的免费医疗服务包规划，各联邦主体根据本地区医保资金的收支情况和政府财政支付能力，在联邦免费医疗服务包规划的基础上制定本地区的免费医疗服务包规划，地方免费医疗服务包标准不得低于联邦免费医疗服务包标准。

在强制医疗保险制度框架下，强制医疗保险资金的管理与分配是一个重要问题。因此，俄罗斯于1993年4月颁发了《关于建立联邦和地方强制医疗保险基金会的规定》。根据该项规定，联邦强制医疗保险基金会及其在各联邦主体设立的分支机构——地方强制医疗保险基金会，是国有非商业性金融信贷机构，具有集中和分配医保基金、监督医保基金的使用等管理职能。强制医疗保险基金会与医疗保险公司签订合同，向医疗保险公司拨款，后者为所在地区被保险人支付强制医保范围内的医疗费用。在医疗保险公司数量有限、发展缓慢的地区，地方强制医疗保险基金会可直接与医疗机构签订合同，向医疗机构拨款，承担承保人的职能。强制医疗保险缴费率最初为职工工资总额的3.6%，其中0.2%纳入联邦强制医疗保险基金会，3.4%下拨给地方强制医疗保险基金会。2011年俄罗斯强制医疗保险缴费率提高到5.1%。鉴于各地区发展不均衡，大部分医保基金的使用局限于其属地，缺乏全国整体布局，无法实现跨地区的调盈补缺。2012年联邦强制医疗保险基金会收回下拨给地方的医保基金，进行统一管理；与之前相比，统一管理模式下地方政府财政困难、医疗保障不足的偏远地区可获得更多的医保基金。

从《医疗保险法》及其他法律规定来看，强制医疗保险制度所涉及的利益主体主要包括被保险人、医疗机构、投保单位和医疗保险公司。医保费用的筹集方式和第三方监管，彻底改变了俄罗斯医疗保障体系的运行机制。

1994年是俄罗斯在全国范围内实行强制医疗保险的第一年；此后陆续增设地方强制医疗保险基金会及其分支机构，符合开展医疗保险业务的医疗保险公司也有一定程度的增加；到2011年，全俄强制医疗保险覆盖率超过98.2%，接近了人人享有基本医疗服务的医改目标。俄罗斯医疗保障制度改革从酝酿、准备、试行到全面推开，历时十余年，从国家财政全额拨款的医疗保障制度逐步过渡到多方筹资的医疗保险制度。

二、实施强制医疗保险制度的主要法律依据

20世纪90年代初，俄罗斯开始推行医疗保障制度改革，至今已发展形成为一个相对稳定的多层次的法律保障体系。[2]位于这一体系最高层的是1993年12月12日通过的《俄罗斯联邦宪法》，其中第四十一条明确规定，公民维护健康和获得医疗服务的权利受宪法保护；其次是国家层面的联邦法律，主要包括2011年11月21日第323号联邦法《俄罗斯联邦公民健康保护基本法》（以下简作《健康保护法》）、2010年11月29日第326号联邦法《俄罗斯联邦强制医疗保险法》（简作《强制医保法》）等；再次是俄总统令、联邦政府令、卫生和社会发展部令，主要包括医疗保障领域的中长期规划、构想，以及具有较强操作性的短期规划、决议、规定、实施细则等等；最后一个层面是各联邦主体以上述法律法规为基础而颁布实施的地方医疗保障规划、决议、规定、实施细则等等。从具有原则性规定的法律到与原则性规定相配套的操作性较强的实施细则，均体现出俄罗斯强制医疗保险体系的法制化建设路径。

（一）联邦法律

《健康保护法》和《强制医保法》是在俄政府强制医疗保险制度实施过程中逐步形成，并最终正式出台，反过来推动强制医疗保险制度建设的基础性法律文件，俄联邦政府依据上述法律文件制定免费医疗服务包规划。

1.《健康保护法》。

《健康保护法》包括总则、健康保护基本原则、联邦和联邦主体国家权力机构以及地方自治机构的健康保护职责、公民健康保护权利与义务、健康保护机构、健康保护监督机构、母婴健康保护、健康保护的财政保障、国家向公民提供的免费医疗服务纲要等内容，总计14章共101条。

根据《健康保护法》第三十二条规定，医疗服务的种类包括四个方面：第一，初级医疗保健服务，包括初级预防、诊断和治疗疾病、初级医疗康复、孕期观察、健康生活方式促进、卫生常识教育；第二，专业医疗服务，包括专业高科技医疗服务、专业预防、诊断和治疗疾病及身体不适、孕期、产中和产后医疗服务、专业医疗康复；第三，急救服务，包括公民突发疾病、遭遇不幸事故、外伤、中毒等情况下开展的专业急救服务；第四，姑息治疗服务，对无法治愈的病人采取医疗干预，减轻其疼痛、提高其生活质量。[3]

2.《强制医保法》。

《强制医保法》明文规定，强制医疗保险属于强制社会保险范畴，是国家制定的一整套法律、经济和组织制度。在国家强制医疗保险基础规划和联邦主体强制医疗保险地区规划范围内，被保险人可获得免费医疗服务。[4]患者作为被保险人，其权益主要包括在强制医保系统内的指定医院免费就诊，选择和更换医疗保险公司，选择医疗机构，经医生同意选择医生，与强制医保指定医院发生医疗纠纷时发放保单的医疗保险公司无偿维护患者权利，等等。根据《强制医保法》规定，除公立医院可以进入强制医疗保险系统的医疗机构外，私立医院同样可申请加入该系统，为患者提供强制医保范围内的免费医疗服务。

（二）政府规划

1.中长期医疗保障规划。

中长期医疗保障规划是政府制定的阶段性卫生发展目标，执行期限大多为五年以上，以政府决议或总统令的形式颁布实施。例如，2017年12月26日第1640号联邦政府决议《2018—2025年俄罗斯联邦国家卫生发展规划》从提高人口平均预期寿命、降低劳动力人口死亡率、心血管疾病死亡率、肿瘤疾病死亡率、提高居民对医疗服务质量的满意度等方面，按照年度设定具体指标，由联邦财政预算、联邦主体财政预算、强制医疗保险基金会资金及其他预算外资金保障决议实施。2018年5月，开启第四个总统任期的普京签署了《2024年前俄罗斯联邦国家目标和战略发展任务》总统令，对未来六年的医疗保障领域发展进行了总体规划，其主要内容包括重视医疗卫生资源配套机制建设、加大对整个国家医疗卫生系统的投入、优化基层医疗机构、保证体检制度覆盖所有地区和全体居民，等等。[5]

2.年度免费医疗服务包规划。

俄罗斯强制医疗保险的具体保障范围主要依据联邦政府每年出台的三年医疗服务包规划，包括下一年度强制医保的保障种类以及其后两年计划提供的免费医疗服务内容。例如，2012年10月22日第1074号俄政府令确定了2013年向国民免费提供的医疗服务种类，以及2014和2015年计划提供的免费医疗服务内容。以此类推，每年均根据上一年度强制医保实施情况做出适当调整，发布新的三年规划。各联邦主体根据本地区情况，以联邦规划为基础制定地方免费医疗服务包规划，地方规划标准不得低于联邦规划标准。免费提供的医疗服务种类包括初级医疗保健服务、急救服务和专业医疗服务，涵盖了门诊、住院治疗及医疗康复。

3.优先发展项目和专项资助计划。

除强制医疗保险范围内的预防、门诊和住院医疗保障外，俄政府还设立了优先发展项目和专项资助计划，促进卫生资源均衡分配。例如，在国家优先项目“健康”框架下，为初级卫生保健机构配备救护车、更新诊断设备、发放和提高医护人员工作补贴，等等。为改善农村地区落后的医疗状况，俄联邦政府推出了“支农医生”计划，鼓励35岁以下青年医生到农村地区工作，期限5年，国家一次性资助一百万卢布，同时要求地方政府也须按当地情况给予其相应优惠政策。该计划写进了2011年11月30日修订版《强制医保法》，于2012年1月1日正式实施。

（三）医保药品法规

2010年4月12日第61号联邦法《药品流通法》是药品供应的基础性法律文件，俄联邦政府在此基础上制定年度《生命必须的重要药品清单》，即住院患者免费药品目录。在初级医疗保健、专业医疗以及姑息治疗的临床服务和急救服务中，患者免费使用目录中药品和药用制品。

对于非住院治疗的患者来说，实行医药分离制度，即门诊患者免费就医后自行去医保系统内的指定药店购买药品。1994年7月30日俄政府发布了第890号《关于国家支持发展医药工业和改善居民及卫生机构药品和药用制品供应的命令》，患有该命令中所列疾病的特殊群体人员凭医生处方可领取免费药品或半价购买药品。特殊群体人员包括伤残军人、烈士军属、残障人士，等等。免费处方药品来源包括两方面：一是由联邦财政预算提供的免费药品，二是由居民所在地区财政预算提供的免费药品。处方药品缺货时，药店应在患者提出药品申请之日起10日内组织供应，对医生委员会提出的药品申请应在15日内供应。需要注意的是，虽然法令规定了缺货药品的组织供应期限，但无法按期兑付药品的情况仍时有发生。[6]为解决处方药品断供问题，俄政府出台了《2025年前俄联邦居民药品供应战略》，希望通过扩大国家保障范围和引入药品供应的保险机制来提高处方药品的可及性。此外，为防止药品价格过高，2006年9月18日第665号俄联邦卫生和社会发展部令列出了一份药品清单，对部分药品价格设定浮动上限，允许在一定范围内调整药品价格并定期进行审核。

三、强制医疗保险体系法制化建设的经验

俄罗斯实施强制医疗保险制度以来，在保障国民基本医疗服务需求、缓解人口危机、稳定社会发展等方面取得了明显成效，主要表现在强制医保覆盖率高、人口实现自然正增长、人口平均预期寿命延长、健康生活方式进一步推广等方面。如上所述，2011年，俄罗斯强制医疗保险覆盖率已超过98.2%，未参保人群多为流浪者、未登记移民，等等；1991年苏联解体后的俄罗斯人口始终处于负增长，在2013年第一次出现了恢复性的缓慢增长，俄罗斯人口自然增长率达到0.2‰；全俄人口平均预期寿命从2000年的65岁提高到2017年的73岁；倡导健康生活方式，限制未成年人购买酒类商品；学校开展健康生活方式宣传和活动，促进青少年身体健康。在基本医疗服务供给方面，强制医疗保险的工作重点明确，基本医疗、母婴照护、免疫预防和高科技医疗服务均获得较大发展。

但强制医疗保险制度改革的实际状况与预期目标仍有差距，制约强制医保制度高效运行的各种不利因素大致可分为政策设计有缺陷和政策落实不到位两大类。例如，强制医保基金缺口问题在于资金保障不足，而资金保障不足一方面体现在联邦政府财政拨款虽持续增加，但其卫生总支出占GDP的比重（2020年预计提高到4.8%）仍低于世界平均水平（约6%）；另一方面法律虽规定了医保缴费单位和缴费额度，但企业拖欠缴费和地方政府拨款不及时的现象始终存在。按照法规规定，政府应提高医护人员工资水平、更新诊断设备、提高医护人员及诊断设备配置率，但个别地方为满足上级部门的考核要求，在医生工资总额不变的情况下，以减少医生数量的方式来制造医生平均工资水平提高的假象。在新的诊断设备保修期满后，医疗机构不得不自筹高昂的设备维修和维护费用，负担加重。卫生资源分配方面，俄罗斯目前尚未将各地区人口性别比、疾病患病风险高低等因素考虑进去，[7]卫生资源的分配原则仍需细化。

尽管存在上述问题，俄罗斯在强制医疗保险制度推行过程中，坚持法制化建设路径，某些建设经验仍值得借鉴。概括来说，主要表现在四方面：

（一）坚持基本医疗服务一体化原则

俄罗斯是一个具有复杂联邦制、多元文化、多民族的大国，在基本医疗服务供给方面不作地区、职业上的区分，追求基本医疗服务人人平等，明确每个公民均享有基本医疗服务的权利，将基本医疗服务供给视为国家立法强制实行的非营利性社会事业，将国民健康权的基本保障视为公民生存权和社会公平权的一种体现。政府、企业、自由职业者个人共同承担医疗保险缴费，享受国家规定的基本医保服务。这种基本医疗服务供给一体化的建设路径以法律法规的形式固定下来，得到社会最大多数民众的认可和支持，使强制医疗保险制度获得了一个稳定的社会改革空间。

（二）确立“健康”国家优先发展地位

2005年俄联邦政府将教育、医疗、住房、农工综合体建设确立为四大国家优先发展领域，采用项目制管理方式实施。在医疗保障方面，以总统令形式发布“健康”国家优先项目，并于2006年1月1日正式启动，将其作为一项国家战略性任务来落实。“健康”国家优先项目的资金主要用于发展初级卫生保健，为提供住院前的有效医疗服务创造条件，以及重新关注之前被忽视的卫生保健预防工作，加强如结核病等死灰复燃的传染病防治工作。另外，“健康”项目在满足居民的高科技医疗服务需求方面也发挥了重要作用。可以说，将国民健康置于国家优先发展地位的社会政策切实促进了俄人口健康，降低了发病率、伤残率和死亡率，提高了基本医疗服务的可及性和质量。

（三）强化政府主导的基本医疗服务意识

俄罗斯在医疗保障制度改革过程中，将自费医疗服务依法交给市场，而在基本医疗服务方面，国家处于主导地位，无论中央还是地方权力机构，都在医疗保障法律实施过程中发挥决定性的作用。《健康保护法》明文规定，卫生保健制度是国家制度，国家承担全面落实公民健康保护权利的责任。改革初期，由于各地区经济社会发展状况不同、医疗保险公司和医疗机构的数量和业务水平参差不齐、地方强制医疗保险基金会及其分支机构的设立进度不同，导致医疗保险法在各地区的执行情况存在较大差别，改革的不彻底性使某些法律规定的内容无法落到实处。因而政府的行政管理能力直接决定了医疗保险改革推进的力度和进度。从俄罗斯医改进程来看，政府在基本医疗服务的政策制定、实施与监管方面发挥了主导作用，降低了改革的社会风险。

（四）修订法规以适应现实需求

俄罗斯医疗保障制度改革是在一系列法律文件框架下，按照政府和相关部门制定的规定、决议、条例、细则进行的。在具体实施过程中，某些法规先期制定时未考虑到的问题被暴露出来，制定的目标、措施与当时当地的经济社会发展状况、医疗服务水平不相符合，无法保障基本医疗服务质量，因此，实践中俄罗斯非常重视法律法规的修订工作，注重政策的延续性和协调性。以《强制医保法》为例，自颁布之日起，截至2019年2月，该法共修订28次，除2017年外，每年均有不同程度修订。修订主要体现在增补、变更和重新解释法条内容三个方面。例如，为保障强制医疗保险惠及全体国民，新增条款规定自由职业者应作为投保人为自己投保，将这一职业群体纳入强制医保受益人范围。再如，将选择与医疗保险公司签订合同的主体由投保单位变更为被保险人，作为被保险人的患者还可以自由选择所在地区的医生、医疗机构就诊，在一定程度上提高了患者的自主权。此外，对某些表述含混的法条内容重新解释，界定更加清晰，执行更有针对性。而俄联邦政府及各联邦主体出台的强制医疗保险三年规划，均需年年推出，年年调整，以适应客观现实条件和居民医疗需求。

四、结语

俄罗斯从单一预算拨款的医疗保障制度向强制医疗保险制度的过渡基本完成，但强制医疗保险制度的实施仍存在诸多问题。从本国国情出发，建立适应经济社会发展水平的强制医疗保险制度，仍是一项需要渐进式推进的改革任务。在这其中，以法律形式确定医疗领域的社会关系，明晰不同利益主体的权利、义务和责任，国民的健康权才有可能获得法律的有效保护。在医疗保障制度改革过程中，多层次的法律法规建设为强制医疗保险制度的规范化实施提供了法律依据。